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Psiquiatría 12

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 3:12, Septiembre 2010 • Delimitar metas Esta técnica es útil para que el paciente pueda organizarse, ya que la depresión le genera la sensación de que no puede hacer nada, o que no sabe cómo empezar. Lo importante es que el paciente entienda que hasta las tareas más complejas requieren de pasos escalonados, de pequeñas metas. Por ejemplo, si el paciente desea retomar una carrera, se va dividiendo la meta en submetas, accesibles para el paciente. • Asignación gradual de tareas (Goldfried, 1974) Esta técnica ayuda a los pacientes a no sentirse aplastados. Las tareas más pequeñas se van reemplazando por tareas crecientes, con refuerzo en sí mismas. Ayuda al paciente a confrontar con sus limitaciones, manejar la inercia, y afrontar situaciones provocadoras de ansiedad. A los pacientes les suele suceder que al estar superando un cuadro depresivo y después de estar mucho tiempo inactivos, les cuesta retomar sus actividades. Este ejercicio les permite organizarse, darle estructuración a sus actividades, e ir incrementándolas en forma paulatina. Dividir las tareas permite que el paciente no perciba todo como abrumador. • “Experimentos” conductuales Como se explicó anteriormente, las creencias acerca de sí mismo (cogniciones) pueden ser tomadas como una hipótesis para testear, a través de un ejercicio conductual: “¿Podríamos comprobar esa creencia de que no sos capaz de...?”. Así, se le pide al paciente que intente hacer alguna actividad que se proponga, independientemente de cómo sea el resultado, sólo como experimento, para ver si es capaz de realizarla. Una vez realizada, deberá testear cómo se sintió después de hacerla. El resultado en general es positivo, ya que como podrá imaginarse un paciente cuando compara el hecho de haber estado en la cama toda la mañana o de haber empezado a realizar alguna actividad, obtiene satisfacción. Los ejercicios antes descriptos estarían dentro de las técnicas cognitivo conductuales, para mejorar motivación. También se utilizan para ese fin: Agenda de actividades placenteras: se les explica a los pacientes la relación existente entre actividades placenteras y estado de ánimo, y cómo al deprimirse abandonan estas actividades, lo que genera más depresión. Se lo estimula a comenzar a hacer algo, haciendo hincapié en que no se exija hacerlo bien ni que tenga que ser algo “productivo”. Tampoco que espere que le guste la primera vez que lo hace. Se acuerda con el paciente qué es placentero para él: gimnasia, caminar, pintar, etcétera. En lo posible tiene que ser algo activo, evitando mirar televisión o estar con la computadora. Muchas veces al paciente le cuesta encontrar qué actividades podrían gustarle, en este sentido, resulta de interés la colaboración que presten los familiares o amigos, al exponer algunos aspectos que pueden ser de interés para el paciente o recordar actividades que alguna vez realizó, ayudándolo así a descubrir sus potencialidades. • Relajación/respiración: son técnicas de fundamental importancia, utilizadas tanto en los trastornos de ansiedad como en la depresión. Es importante que el terapeuta maneje estos ejercicios y que los practique con el paciente para que este pueda, posteriormente, practicarlos en su casa. Es conveniente darle al paciente una guía escrita para ayudarlo a familiarizarse. Para la relajación es útil emplear la técnica de relajación progresiva, de Edmund Jacobson (1938) que alterna sucesivamente, someter a tensión los diversos grupos musculares, para luego relajarlos; o la relajación aplicada de Ost (1987) que omite la etapa de tensión muscular. Programa semanal de actividades Nota: Evalúe las actividades en dos dimensiones: anota D para Dominio y A para Agrado 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-12 L COMIDA Volví a casa Leí Limpié la habitación Limpié la habitación Preparé la cena Recogí la cocina TV TV Me acosté DO A1 D0 A0 A3 D5 A2 D5 A2 D4 A2 D0 A1 D0 A1 D0 A1 Ma Hice la compra Hice la compra Hice la compra COMIDA Llamé a mi amiga Vi la TV Vi la TV Vi la TV Preparé la cena TV TV TV Recogí la cocina Me acosté D3 A0 D3 A0 D3 A0 D0 A0 D0 A3 D0 A1 D0 A1 D0 A1 D3 A0 D0 A0 D0 A0 A0 D3 A0 Mi Me quedé en la cama Me quedé en la cama Avisé al téctino del lavavajillas COMIDA Lavé la ropa Lavé la ropa Lavé la ropa Vi la TV Preparé la cena TV TV TV Me acosté DO AO DO AO DO AO DO A1 D4 D4 AO D4 D0 A2 D2 A0 D0 A1 DO A1 D0 A1 J Me preparé para salir Fui a la ciudad Cita con el doctor D2 AO V S D Terapia Cognitiva de la depresión. A.Beck EDITORIAL SCIENS // 23

Dra. Ana María Vaernet Hoja de predicción de placer (David Burns) (8) Fecha Actividad para Con quien lograr satisfacción la realizó 07/08 10/08 Lectura de un libro Fiesta de Juan Solo Con amiga 70 % Satisfacción pronosticada (0 a 100 %) Antes de realizarla 40 % Satisfacción real (0 a 100 %) Después de realizada 70 % 90 % La respiración que se practica es la diafragmática o abdominal, que ayuda a los pacientes que presentan ansiedad a cortar con el estilo respiratorio que es habitual en ellos: el costal superior, y con la hiperventilación, que también es común. Los ejercicios de respiración y relajación se pueden complementar con ejercicios de visualización, donde se instruye al paciente a imaginar un escenario o situación que le evoque sensación de tranquilidad. De esta manera, el paciente cuenta con un recurso que le permite manejar estados de tensión. Conclusiones Consideramos que a la luz de investigaciones recientes, la terapia cognitiva se presenta en la actualidad como una alternativa de primera elección en depresiones leves y moderadas, y como coadyuvante del tratamiento farmacológico en las depresiones más graves o crónicas. Una de sus ventajas es la brevedad, así como otra característica importante es que al generar un aprendizaje, tasa de recurrencias es menor que con el tratamiento farmacológico (1, 2). Viñeta clínica Virginia tiene 47 años, cuando concurrió a la consulta tenía 3 hijas y se hallaba separada desde hacía 4 años. La hija mayor que la acompaña refiere que desde su separación comenzó a estar cada vez más triste, se mostraba retraída y fue abandonando progresivamente las actividades que hasta ese momento realizaba y la gratificaban: tareas del hogar, reunirse con amigas o ir al gimnasio. Cuando concurrió a la consulta ya se hallaba en tratamiento psicofarmacológico sin que se hubiera obtenido respuesta satisfactoria con diferentes esquemas indicados. Había dedicado su vida a su matrimonio y a su familia e interpretaba la separación como un fracaso de su parte, y con la firme convicción de que no volvería a encontrar otra pareja o a ser feliz. Casi no se ocupaba de sus hijas y permanecía mucho tiempo en cama. Aunque esto le generaba culpa, ya que pensaba que además de ser una mala esposa era una mala madre, no podía modificar esta situación. Había perdido la capacidad de disfrutar de cosas que antes le daban placer, y consideraba que no volvería a lograrlo. Pensaba que las hijas emprenderían sus proyectos y ella se quedaría definitivamente sola. Los pensamientos que aparecían en la paciente eran, como podemos observar, rígidos, absolutistas: “Todo me salió mal”, “Nunca volveré a ser feliz”, “Nadie me quiere”. Siguiendo nuestra línea teórica podemos conjeturar que la paciente poseía esquemas que la hacían vulnerables, pero que sólo se activaron luego de su separación, configurando una visión sesgada de su situación, que la llevó a tener este tipo de pensamiento derrotista, pensamiento que a su vez generaba un cuadro de inhibición psicomotriz: no tiene sentido esforzarse en hacer algo si “todo me sale mal”, lo cual determina un estado de ánimo depresivo. Nuevamente resaltamos que estas tres variables: pensamiento, emoción y conducta son interdependientes, y se influyen recíprocamente. El primer trabajo fue lograr que la paciente pudiera percatarse de la catarata de pensamientos derrotistas que aparecían permanentemente, y que como decíamos antes, los pacientes lo toman como verdades irrefutables. En un segundo paso y con la ayuda de registros, pudimos establecer la conexión entre estos pensamientos y la emoción que le generaban, y se le planteó a la paciente el “paradigma de normalización”: esto es, que cualquier persona que pensara de esta manera, sentiría lo que ella sentía. La cuestión entonces pasaba por comenzar a cuestionar todos estos pensamientos, y para ello nos valimos de registros donde la paciente fue anotando y correlacionando estas variables: pensamiento y emoción. En un segundo paso, comenzamos en una tarea conjunta a desafiar estos pensamientos, mediante el diálogo socrático, a través de preguntas que se van encadenando, por ejemplo, a partir del pensamiento “Soy una fracasada, no pude mantener mi matrimonio”: ¿Qué te hace pensar que sos una fracasada? ¿Pensás que todas las personas separadas son unas fracasadas? ¿Conocés a otras personas que se hayan separado? ¿Quién dirías que es el culpable? Que esta relación se haya terminado, ¿es sinónimo de que nunca más vas a encontrar a nadie con la que puedas estar? Y si es así, ¿considerás que la única forma de ser feliz es estando casada? Y así sucesivamente con todos los pensamientos que fueron apareciendo. Al generar este tipo de preguntas, lo que se produjo progresivamente es que la paciente comenzara a mirar en perspectiva lo que le ocurría y debilitar esta forma de interpretar su situación, para ir de a poco encontrando alternativas como: “No soy la primera mujer que se separa”, “No creo haberme equivocado tanto en lo que hice”, “Si Juan no me quiere más, no quiere decir que yo no valga como persona”, “Por lo pronto, no quiero estar con nadie porque quiero conocerme yo”. Tabla 1 8-9 9-10 3 4 14-185 19-6 Levantarse, asearse, desayunar Compras del día Tareas del hogar Almuerzo Trabajo Llamar una amiga 1 2 3 4 5 6 Miércoles D A 2 5 5 7 2 5 5 6 Domingo D 7 - - 7 - - A 6 - - 7 - - Jueves D A 4 5 5 8 2 2 1 4 7 Viernes D A 3 6 7 9 10 6 8 9 Sábado D A 7 7 8 10 7 8 7 9 24 // EDITORIAL SCIENS

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