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Psiquiatría 12

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 3:12, Septiembre 2010 Siendo así, y aseverando por tanto que una serie de criterios diagnósticos no puede dar cuenta de la amplitud del fenómeno psíquico del suicidio y que no hay una explicación monopólica de de él, sólo podemos adscribir (es nuestro parecer), desde el modelo psicoanalítico (freudiano), a una psicopatología que nos parece determinante del suicidio: la melancolía (término utilizado en Filosofía, Literatura y Medicina, en Psiquiatría y en Psicoanálisis). La cual sigue siendo en nuestros días una afección difícilmente clasificable, tanto en Psiquiatría como en Psicoanálisis. A veces diferenciada de la psicosis maníaco-depresiva, otras asimilada a ésta. En tanto que los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR consideran a la melancolía como una subcategoría de la “depresión mayor”, más precisamente, alude a un trastorno depresivo mayor con síntomas melancólicos. Cuando sería la melancolía (como en el caso de Pavese), abordada desde la subjetividad del individuo, el factor dirimente del suicidio. Puede por tanto decirse −de acuerdo con Laplanche y Pontalis− que habría que revisar la nosografía psiquiátrica tradicional (y los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, nos permitimos agregar) relacionada con la melancolía, pues ésta no puede quedar asimilada a la psicosis sin que se preste más atención a la organización psíquica particular que ella refleja. Y se haría bien en conservar la categoría freudiana de “neurosis narcisistas” para calificar una afección tal, que desprende al sujeto de la realidad, no desde el punto de vista de la percepción, sino desde el punto de vista del afecto. Tal como Freud lo expresó en su texto “Duelo y melancolía” (1916), diferenciándolos claramente: mientras que en el trabajo de duelo el sujeto logra desprenderse progresivamente del objeto amado perdido, para poder así reencontrar su propio investimiento narcisista y su capacidad de desear nuevamente, la melancolía (forma patológica del duelo), constituida alrededor de una pérdida narcisista grave, traducida en una depresión profunda y estructural, marcada por una extinción del deseo y un desinvestimiento narcisista extremo, y caracterizada por la imposibilidad permanente de que el sujeto haga el duelo del objeto perdido, al llevarlo a renunciar a su Yo, lo conduce a una posición de renunciamiento general, de abandono, de tristeza profunda, de dimisión deseante, la que da cuenta, en última instancia, del fin de la melancolía: el pasaje al acto suicida, generalmente radical. Siendo que el suicidio resulta de una melancolía o de un trastorno narcisista grave, no es un acto loco sino la actualización de la pulsión de muerte por un pasaje al acto (acting out). Pero existen testimonios que indican que el análisis permitió que muchos melancólicos evitaran el suicidio. Pero también desde la óptica de la Psicología psicoanalítica, tratando acerca de la psicodinámica profunda e inconsciente del suicidio, que atiende a la multideterminación de todo acto psíquico y da por cierto que la intencionalidad de un acto es independiente de su forma de toma de conciencia por parte del sujeto, Mauricio Abadi ha subrayado la íntima relación causal del suicidio con vivencias persecutorias y ansiedades paranoides y ha considerado que todo acto suicida es una actuación psicótica (una salida mágica frente a angustias paralette, que participó activamente en la Resistencia durante la 2ª Guerra Mundial, sabiendo que no iba a poder soportar la tortura y viéndose así en el trance de traicionar a sus compañeros, aprovechó un momento de descuido de su guardián, con las manos esposadas a su espalda, se levantó de su silla, abrió la ventana de la habitación en la que estaba y se arrojó al vacío; cayó sobre un balcón del cuarto piso para luego caer al suelo. Falleció hacia las diez de la noche del mismo día en un hospital parisino, sin haber llegado en ningún momento a dar información a los nazis. ¿Y cuál es la contracara de estas muertes justificadas, y aun heroicas? La respuesta es una sola, y es ajena a las motivaciones éticas que pueda tener el suicida: la psicopatología. Pues el suicidio se inscribe en el cuadro de las afecciones mentales en proporciones variables (en ocasiones, largamente premeditado), y a menudo constituye el síntoma revelador de un cuadro clínico hasta entonces desconocido. Aquí, si el suicidio no se consuma, su frustrado intento va a constituir uno de los elementos del diagnóstico, del pronóstico y del tratamiento de ese individuo. Un caso real, al cual nos permitimos reputar como un ejemplo por antonomasia, lo fue el poeta italiano Cesare Pavese (1908- 1950), quien durante toda su vida trató de vencer su soledad interior, que veía como una condena y una vocación −todo lo cual resulta a las claras de su diario− (13), y que, el 27 de agosto de 1950, a los 42 años de edad, sin haber podido vencer jamás su melancolía, y víctima de reiteradas crisis depresivas, se suicidó ingiriendo doce sobres de somníferos. El suicidio como resultante de una psicopatología Es sabido que, entre otras afecciones psiquiátricas (esquizofrenia, algunas neurosis, ciertos trastornos bipolares con episodios depresivos, etcétera) que pueden llevar al suicidio (14), dentro de los llamados Trastornos del estado de ánimo − acerca de los cuales no cabe abundar aquí, pues sus tipos y criterios diagnósticos se encuentran descriptos con precisión en el CIE-10 (Clasificación Estadística de Enfermedades y otros problemas de Salud, O.M.S.) y en el DSM-IV-TR, aún vigente (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Asociación Americana de Psiquiatría, EE.UU.)−, en el estado depresivo mayor son frecuentes los pensamientos recurrentes de muerte, la ideación suicida sin un plan específico, la tentativa de suicidio con un plan específico para matarse y, en definitiva, el suicidio consumado, que es una posibilidad real de esta enfermedad. Pero no cabe olvidar que las clasificaciones del CIE-10 y del DSM-IV-TR no clasifican a las personas: lo que hacen es catalogar los trastornos de las personas que los padecen. Luego, no hay un “tipo” de suicida. Y para más, las clasificaciones del DSM-IV-TR no tienen en cuenta individuos sino “síndromes”. Es una categorización ateórica y descriptiva: no toma posición ante las distintas teorías etiológicas. Sólo hace un inventario de síntomas. Y el tipo de tipificación refleja el grado de conocimiento alcanzado. Luego, es ajeno a la subjetividad del afectado. EDITORIAL SCIENS // 9

Luis Guillermo Blanco noides), argumentando que el núcleo subyacente en toda melancolía es lo paranoide, en tanto que lo depresivo, como manifestación sintomática, no es más que un caparazón, que expresa y encubre su verdadero sentido. Advirtió, además, que en la fantasía del paciente el suicidio deseado, imaginado o malogrado tiene las mismas connotaciones y psicodinamismos que el suicidio realizado y logrado. Opinando además Abadi que el suicidio es la resultante de mecanismos de defensa del Yo (agobiado y atemorizado por ansiedades paranoides): una salida desesperada ante lo intolerable (vivencias persecutorias y ansiedades paranoides), una actuación defensiva basada en la fantasía inconsciente de escapar del perseguidor o de un sentimiento de soledad. Es un acto masoquista, pero por eso mismo, su causa no es el masoquismo. Pues con el suicidio se busca "algo bueno" o "algo menos malo". Ya que la muerte verdadera, que se teme o desea evitar, es la muerte “sufrida” o por manos del perseguidor. Sino matarlo pues el suicidio también encubre y disimula al homicidio (el deseo de matar a otro) como una fantasía de agresión, por venganza, por celos y/o como ataque defensivo. Y puede estar signado por culpas, bajo una fantasía de autocastigo expiatorio. Puede importar también una fantasía de renacer diferente o una venganza contra el mundo. Estas dimensiones pueden conjugarse. II. El suicidio de pacientes psiquiátricos internados La relación jurídica médico/Equipo de salud-paciente psiquiátrico y el deber de seguridad Al igual que en cualquier otra relación médico/equipo de saludpaciente, en el caso de que tratamos, el vínculo creado entre ellos es de índole contractual (15). Atendiendo al objeto de la prestación, se distingue en doctrina jurídica entre obligaciones de medios (son las que sólo imponen aptitud y diligencia para cumplir las medidas que normalmente conducen a un resultado, pero sin asegurar ni garantizar su logro) y de resultado o de fines (son las que comprometen un resultado determinado). Excepción hecha de algunos casos puntuales (vg., cirugía estética), se admite que las obligaciones de los prestadores de salud son de medios, pues la Medicina no es una ciencia exacta (y dentro de ella, en materia de diagnóstico y tratamiento, la Psiquiatría es una de las especialidades más complejas, dada la diversidad y la heterogeneidad de escuelas y técnicas reconocidas), y el profesional de la salud se compromete a poner al servicio del paciente su conocimiento científico y la diligente asistencia profesional que el estado de aquél requiere. Es así, entonces, que el psiquiatra ha de poner a disposición del paciente su diligencia, habilidad y conocimientos disponibles en el momento de la prestación, tendientes a la curación y/o mejoría esperada (una terapéutica eficaz). En esto consiste su deber de asistencia, el cual también rige en las situaciones de emergencia (habituales en la práctica psiquiátrica), aun cuando no exista una relación contractual (vg., atención de urgencia en la calle de una persona que presenta un brote psicótico), deber que se mantiene hasta que otro profesional se haga cargo plenamente de dicha situación (de ese paciente). El objeto primordial de la atención psiquiátrica es, pues, la atención del paciente (deber de asistencia). Pero cuando un paciente es internado, sea voluntariamente (caso en el cual él prestará su consentimiento informado) o en situaciones de urgencia (vg., por criterio médico (16), a iniciativa de sus parientes −quienes prestarán el consentimiento sustitutorio− (17) o coactivamente, por orden judicial (18), cuando aquél presenta una alienación mental que lo torna riesgoso, para sí o para otros; básicamente, la auto o heteroagresión), surge también un deber de seguridad (en el ejemplo anterior, evitar esas conductas lesivas), puede decirse, de custodia del paciente. En particular, cuando éste último presenta tendencias suicidas o ha cometido un intento de suicidio. Y así, ante un suicidio frustrado, al psiquiatra se le presentará la exigencia derivada, además del tratamiento, de evaluar la situación clínica psicológica y, según el riesgo de nuevos intentos de suicidio, tomar las medidas especiales del caso, aun en contra de la voluntad del paciente: su vigilancia constante e, incluso su aislamiento o reducción mecánica, de ser el caso. Por supuesto, se debe comunicar a todo el equipo asistencial la existencia de riesgo de suicidio. Todo lo cual debe constar en la historia clínica. Responsabilidad civil La responsabilidad civil (contractual o extracontractual) implica la obligación de reparar un daño causado a otro/s, mediante el pago de una indemnización. Para que exista responsabilidad civil, es necesario que concurran los cuatro presupuestos de aquella; en su defecto, no habrá obligación de reparar. Estos presupuestos son: 1) la antijuridicidad (toda conducta positiva o negativa contraria a Derecho, que produzca un daño); 2) el daño (arts. 1068, 1081, 1109 y 1113, Cód. Civil); 3) una relación de causalidad adecuada entre el daño y el hecho, y 4) existencia de factores de imputabilidad o atribución legal de responsabilidad. Y así, para que se configure la responsabilidad médica por los hechos cometidos en el ejercicio de su profesión, se exige consecuentemente la concurrencia de los siguientes requisitos: 1) la falta médica (impericia, imprudencia, negligencia −falta de diligencia y previsión−, inobservancia de los deberes y reglamentos a su cargo); 2) el daño ocasionado; 3) la relación de causalidad entre la falta médica y el daño acontecido, y 4) que el médico sea considerado culpable del daño (imputabilidad). Al respecto, cabe recordar que el art. 625, párr. 1ro., del Cód. Civil, dispone que “el obligado a hacer o prestar algún servicio (aquí, médico), debe ejecutar el hecho en un tiempo propio, y del modo en que fue la intención de las partes que el hecho se ejecutara”, agregando el art. 512 del mismo cuerpo legal que “la culpa del deudor (del médico) en el cumplimiento de la obligación (asistencia, seguridad) consiste en la omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación y que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar”. Normas que corresponde interpretar armónicamente a la luz del criterio ponderativo indicado por el art. 902 del Cód. Civil, según el cual “cuanto mayor sea el 10 // EDITORIAL SCIENS

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Volumen I - Esquizofrenia y otras psicosis
Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010
Volumen II - Trastornos depresivos I - 7/2010
Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011
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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3
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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5
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Tratado de Actualización en Psiquiartía - Fascículo 24
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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