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Psiquiatría 13

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  • Conductual
  • Postraumatico
  • Estres
  • Mitopoiesis
  • Lorenzo
Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

FIGURA 1 tar la

FIGURA 1 tar la resiliencia de la propia persona, de manera preventiva. Se trata de un modelo para comprender las diferentes modalidades de afrontamiento que tienen las personas para, de esta manera, ser capaz de conectar más fácilmente en una Situación Crítica con los recursos de la persona. El acrónimo “FE EN MI” se refiere a las diferentes modalidades de afrontamiento de una persona ante una situación traumática sobrevenida: - F (Físico). Aspectos fisiológicos y/o actividades. Se refiere a un afrontamiento de la situación traumática recurriendo a actividades físicas, como comer, bailar, viajar. - E (Emocional). Afectos y Emociones. Cuando el afrontamiento se realiza mediante la expresión de afecto de cualquier tipo. - E (Espiritual). Valores y Creencias. Se aplica cuando la persona afronta el estrés haciendo referencia a su propia capacidad, acorde con sus valores, opiniones y creencias. - N (Núcleo Social). Apoyo Social. La persona busca apoyo de familiares, amigos, grupo social y de organizaciones, asociaciones. - M (Mental o cognitivo). Cogniciones y pensamientos. El afrontamiento de la persona se realiza de acuerdo con sus conocimientos, información de la situación, pensamientos, sentido común. - I (Imaginativo). Imaginación. La persona usa la imaginación para crear situaciones o compañeros imaginarios que le permitan el afrontamiento. La técnica también se basa en elementos bien conocidos que se han mostrado útiles en el tratamiento del trauma psicológico: el uso de la relajación (cualquier técnica que maneje el paciente y/o el terapeuta) como técnica de desactivación o para disminuir el nivel de activación; el empleo de la exposición como manera de disminuir las conductas de evitación asociadas al miedo y a la reexperimentación. La técnica también tiene influencias de los modelos narrativistas experienciales en los que se trabaja, por ejemplo, con narrativas desde la posición de la víctima, de tristeza, autodestrucción, rabia, vergüenza, miedo, otras emociones predominantes, y en los que se busca encontrar puntos de anclaje para construir narrativas terapéuticas y organizar el relato (porque la renarración facilita el procesamiento de la información). También en estos modelos se considera la renarración del suceso traumático bajo unas condiciones adecuadas para entrar en el mundo de significados del paciente y realizar un acompasamiento de la narrativa terapéutica (Fernández Liria y Rodríguez Vega; 2002). En qué consiste la técnica SEE FAR CBT El modelo de terapia de la técnica SEE FAR CBT se puede representar gráficamente como se ve en la Figura 1. Podemos desarrollar los elementos de los que consta la misma, tal como los describe, y trabaja el profesor Lahad: - Experiencia Somática: El método se focaliza en la memoria corporal y en resultados de trabajos de autores como Van der Kolk, Rothschild & Levine. - Realidad Fantástica: Está basado en el modelo de Realidad Fantástica, diseñado por el propio Profesor Lahad, quien se inspiró para ello en autores como Winnicott y Jennings. Aquí radica la principal novedad, con la introducción de cartas terapéuticas (naipes espacialmente diseñados para tal fin). - Terapia Cognitivo – Conductual: Teniendo en cuenta teorías como la de la Exposición Prolongada en TEPT empleada por el grupo de Foa, con los principios de Exposición en vivo y en imaginación. La técnica tiene una serie de fases, que se suceden de manera flexible, adaptadas a cada caso o paciente: 1- Psicoeducación. Explicación al paciente de la esencia del TEPT, las respuestas más comunes y las técnicas terapéuticas empleadas para su caso (con los aspectos generales que las fundamentan). 2- Decisión mutua de que la terapia es necesaria. 3- Clarificación de objetivos de la terapia psicológica. 4- Relajación, creación del lugar seguro de diversas maneras y anclaje de sensaciones corporales. 5- Examinar evitaciones y construir una jerarquía para la exposición en vivo, practicando la misma, además de desensibilización y la exposición usando Realidad Fantástica. 6- Renarración con Realidad Fantástica usando cartas terapéuticas y se continua trabajando con la exposición en vivo. 7- Procesamiento de hot spots (episodios sensibles/momentos difíciles) en relación al evento traumático para el paciente. 8- Resumen y evaluación de resultados terapéuticos. El terapeuta en esta técnica no impone, pregunta, da sugerencias para que el paciente procese sus vivencias, trata de dar control al paciente sobre su situación y evolución de la terapia (da control en una situación en que antes existía descontrol e impotencia ante la situación traumática que ha vivenciado). Novedades que aporta la técnica Hay varios elementos que no estaban presentes en las técnicas más conocidas para el tratamiento de TEPT, y que pueden ser tremendamente útiles en estos pacientes. La técnica del See Far CBT: - Permite integrar en un solo protocolo o paquete terapéutico, técnicas que se emplean en el tratamiento de TEPT en pacientes con traumas simples y complejos (DESNOS). - Permite flexibilizar la aplicación de la técnica según las características del paciente y del tipo de trauma trabajado; se sigue el ritmo que marca el paciente desde el principio. 30 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 4:13, Marzo 2011 - No exige tener que contar el trauma inicialmente (en la primera sesión), con lo que implica de aversivo para el paciente y con el riesgo de retraumatizarle, si no se hace adecuadamente o se exigen ciertos detalles almacenados en memorias traumáticas, especialmente sensibles. - Uso de Cartas KESEM (naipes terapéuticos). Muchos de los pacientes se encuentran bloqueados por la situación que ha originado el TEPT y no pueden recurrir inicialmente a palabras para hablar y elaborar la situación vivida. El poder usar imágenes simbólicas (no reales), permite contar la historia, con menos imágenes intrusivas reales. Además, el uso de las cartas se puede hacer con pacientes en los que el uso del lenguaje sea más limitado (distinto idioma, limitaciones sensoriales o incluso en algunos casos, dificultades cognitivas leves). - Empleo del Lugar seguro, que cuando está bien instaurado es un recurso útil ante exacerbaciones de la ansiedad y de las manifestaciones ansiosas. Además se trata de un lugar que paciente y terapeuta conocen, ven y comparten y sobre el que se puede establecer un diálogo. - La experiencia somática – corporal, permite a la persona recurrir a sus propios recursos en cualquier momento. En el TEPT hay una hiperactivación del SNA y la persona está pendiente de su propio cuerpo y le cuesta desfocalizar la atención del mismo (asociado a un gran desgaste de energía cuando lo intenta); en esta técnica se permite la focalización en aspectos corporales que provocan malestar pero buscando aspectos placenteros, agradables que contrarresten esas sensaciones; es el propio sujeto quien los busca (no son impuestos por el terapeuta) y lo hace a su propio ritmo y dando información de retroalimentación al terapeuta. - Se busca potenciar la experiencia a través de los sentidos, de manera multisensorial (visual, háptica, cinestésica y auditiva). El centrarse en sensaciones, amplificarlas y anclarlas en el cuerpo, permite al paciente conectar consigo mismo y facilita la integración, cuando tienen lugar manifestaciones disociativas, como mecanismo de actuación y afrontamiento. - El uso de la Realidad Fantástica permite al paciente dar rienda suelta a los pensamientos rumiativos e imágenes intrusivas, validándolos y dándoles un significado, y lo más importante, permite elaborar el trauma progresivamente, en un ambiente controlado (no asociado al trauma), de manera segura, con posibilidad de parar, dar marcha atrás, volver a contar. También facilita el poder seguir trabajando sobre los aspectos más asentados del trauma, los que mayor activación emocional producen. - Al mismo tiempo, la técnica tiene un apartado que se explicita en una o varias sesiones, para tratar los aspectos asociados al trauma, más difíciles de elaborar y que el mismo tiempo, se encuentran más enraizados, más latentes y más asociados a memorias traumáticas. - Digamos que la técnica permite, partiendo de las manifestaciones naturales asociadas al TEPT, ir canalizando las manifestaciones hasta encontrar otras maneras de poder hablar de la situación vivida sin sentirse especialmente perturbado. El paciente percibe que se atiende a “los mensajes de su cuerpo” y que el terapeuta también lo hace. - La pendulación entre las cartas tiene influencia del EMDR, el movimiento de estimulación bilateral con movimientos oculares o con tapping, pero en la técnica del See Far CBT tiene unos elementos más tangibles y con un contenido emocional más controlado y más asumible para el paciente, porque permite flexibilizarlo y porque es el paciente el que hace la pendulación tras el terapeuta; esto permite al paciente tomar parte activa en el proceso, realizar la técnica siguiendo su propio ritmo y transmite al terapeuta información de cómo el paciente está elaborando el proceso traumático. - El lugar seguro que también se usa en EMDR, y que en esta técnica es imaginario (sólo lo conoce en profundidad el paciente, el terapeuta tiene que pensar que se lo imagina igual que el paciente lo ha descrito), en la See Far CBT es tangible y real ya que es representado por una carta; es visible y compartido por paciente y terapeuta, lo cual permite una aproximación conjunta al problema compartiendo los mismos códigos visuales y emocionales. El lugar seguro se puede fotocopiar (en color), llevar a casa, emplear en situaciones difíciles entre sesiones, con lo que se facilita el avance de la terapia y la adherencia terapéutica del paciente. - La Desensibilización Sistemática se lleva a cabo en un lugar seguro, asentado; lo cual da más garantías de éxito. Se trata de dar recursos a los que recurrir en la exposición en vivo, porque además de la relajación, el paciente tiene el lugar seguro. - La técnica también acepta y aprueba el uso de otros recursos complementarios; por ejemplo se puede usar crema de manos, para que el paciente pueda concentrarse en sus sensaciones corporales, conectar consigo mismo haciendo una actividad agradable. - La técnica también apuesta a la importancia de la psicoeducación de los pacientes a lo largo de todo el proceso, porque eso les permite aprender sobre su proceso y realizar atribuciones causales adecuadas y no erradas, ante exacerbaciones de algunas manifestaciones psicológicas. El modelo y la técnica han sido puestos a prueba por los autores con pacientes con traumas por violación, atracos, accidentes de tránsito, terrorismo y guerras, en varios países del mundo. Se puede aplicar a pacientes con TEPT y otras manifestaciones de ansiedad: TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), TAG (Trastorno de Ansiedad Generalizada). La técnica está perfectamente estudiada en adultos; el manual incluye algunas adaptaciones y consideraciones para su aplicación en niños (muchos de los elementos se mantienen igualmente, como el Lugar Seguro). La técnica de See Far CBT permite también ser combinada con técnicas de Focusing o de Bioenergética que están siendo introducidas en los últimos años en España. Lo que se pretende, en definitiva, con este tipo de enfoques, es evitar el dualismo cartesiano, mente y cuerpo, e integrar ambos aspectos en una unidad. El unificar estos aspectos es fundamental cuando se dan manifestaciones disociativas, que son tan habituales en TEPT. En pacientes que están inicialmente muy bloqueados se pueden aplicar inicialmente (antes del See Far CBT) técnicas como EFT (Emotional Freedom Techniques), llamadas Técnicas de Liberación Emocional. Esta técnica parte del axioma de que toda emoción negativa es una ruptura en el sistema energético del cuerpo. Para el lector interesado en este tipo de técnicas, re- EDITORIAL SCIENS // 31

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