Tratamiento actual del tabaquismo Dvssfou!Usfbunfou!gps!Tnpljoh Dra. Beatriz Arreseygor Médica especialista en Clínica Médica, Proyecto MEDEF: Docencia - Asistencia e Investigación en Tabaquismo, Servicio de Clínica Médica Sanatorio Municipal, Dr. Julio Méndez, Centro de Investigaciones Clínicas WM. Dra. Gabriela Senatore Médica especialista en Clínica Médica, Proyecto MEDEF: Docencia – Asistencia e investigación en Tabaquismo. Área de Tabaquismo Sanatorio Trinidad Mitre y Centro Médico Galeno. Centro Médico Aire Libre, Centro de Investigaciones Clínicas WM. Resumen El tratamiento actual del tabaquismo comprende estrategias psicosociales y tratamiento farmacológico específico. Las estrategias psicosociales que se brindan en el nivel primario de atención de la salud se denominan “intervenciones breves” y pueden ser resumidas en el “A B C”: Averiguar la condición de fumador, Breve consejo antitabáquico y apoyo para la Cesación. En unidades especializadas de Cesación Tabáquica se realizan las intervenciones intensivas, que implican un contacto personal más prolongado, sobre la base de estrategias cognitivo conductuales que abordan las diferentes problemáticas de la adicción, en forma individual o grupal. El tratamiento farmacológico está recomendado en todas las intervenciones, tanto breves como intensivas, y tiene como principal objetivo disminuir, suprimir y/o atenuar el síndrome de abstinencia que se produce ante la suspensión del consumo crónico de nicotina, y cuyo padecimiento es la principal causa de recaídas en etapas tempranas de cesación. Existen fármacos de primera línea: Terapia de Reemplazo Nicotínico, que se presenta en forma de parches de nicotina, chicles de nicotina, spray nasal, caramelos dispersables, inhalador y tabletas sublinguales, bupropión, que actúa inhibiendo la recaptación de dopamina y de noradrenalina y varenicline, un agonista parcial de los receptores nicotínicos ; y fármacos de segunda línea: clonidina y nortriptilina. Palabras clave Tabaquismo – Tratamiento – Intervenciones – Psicosocial – Fármacos. Abstract The current treatment for smoking encompasses both psychosocial strategies as well as a specific pharmacological treatment. Psychosocial strategies, which are offered at the primary level of medical assistance, are called “brief interventions” and can be summarized in the “A B C” formula: Assessing the smoker’s condition, Brief anti-smoking advice and support for Cessation. In specialized units of Smoking Cessation, intensive interventions are made, which involve a longer personal contact based on the cognitive behavioral strategies that deal with the different problems of addiction, both individually or collectively. Pharmacological treatment is recommended for all the interventions, whether brief or intensive, and has as its main goal to reduce, suppress and/or attenuate the abstinence syndrome that arises with the chronic suspension of nicotine consumption, and whose ailment is the leading cause of relapses in the early stages of cessation. There are first-line pharmacological drugs: Nicotine Replacement Therapy, which exists in the form of nicotine patches, nicotine chewing gums, nasal sprays, dispersible tablets, inhalers and sublingual tablets; bupropion, which acts by inhibiting the reuptake of dopamine, noradrenaline; and varenicline, a partial agonist of nicotine receptors; and second-line pharmacological drugs: clonidine and nortirptyline. Key Words Smoking – Treatment – Interventions – Psychosocial – Pharmacological Drugs. 38 // EDITORIAL SCIENS
Psiquiatría 4:14, Mayo 2011 Introducción El tabaco es el único producto que mata a la mitad de sus consumidores; por eso, conseguir que un paciente deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida tres veces superior al de controlar su hipertensión y casi diez veces superior a reducir su colesterol (1). El tratamiento del tabaquismo es la prevención y reconoce distintos niveles de intervención que comprometen e involucran a la sociedad en su conjunto, a sus instituciones, al estado y a los responsables de administrar salud. Pero el médico y el equipo de salud, en la mayoría de las ocasiones, deben asumir el compromiso de aplicarla. La prevención del tabaquismo compromete cuatro niveles de intervención: prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria y consisten en evitar que se inicie el consumo, promover y lograr la cesación antes de enfermar por el uso de tabaco, promover y lograr la cesación en fumadores que manifiestan daño por el consumo de tabaco y finalmente, evitar la recurrencia en ex fumadores (2). Para hacer prevención secundaria y terciaria es necesario conquistar la cesación tabáquica y en este artículo nos dedicaremos a analizar distintos modelos de intervención para lograrla. Niveles de intervención El tratamiento del tabaquismo debe abordarse desde todos los niveles de atención del sistema de salud. Como medida básica de intervención, se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atención de la salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente; y que todos los integrantes del equipo de salud brinden un breve consejo para dejar de fumar a todos los fumadores cada vez que estos consulten (3). La intervención recomendada para el nivel de atención primaria se denomina intervención breve y puede ser resumida en el A B C de la cesación (4): A: Averiguar: preguntar y documentar la condición de fumador de cada uno de los pacientes, actualizándola regularmente en la historia clínica. B: Breve consejo: aconsejar a todos los pacientes que fuman, que abandonen el tabaco. El consejo debe ser breve, claro, firme, personalizado y reiterado tantas veces como sea necesario. C: apoyo para la Cesación: el apoyo incluye aconsejar al fumador sobre las ventajas de la abstinencia total, proveer de estrategias prácticas para promover el cambio conductual, disponer de medicación para ayudar a sobrellevar los síntomas de abstinencia y coordinar una consulta de seguimiento a corto plazo. Los trabajadores de la salud que por inexperiencia o falta de tiempo no puedan realizar apoyo de la cesación, luego del consejo, deberán derivar al paciente a servicios especializados en cesación del tabaquismo. Las tasas más altas de abandono a largo plazo se consiguen con las llamadas intervenciones intensivas, que son intervenciones realizadas en programas específicos de tratamientos para dejar de fumar. Por lo general, cuanto más intensiva es una intervención para dejar de fumar, más efectiva resulta (5). Intervención intensiva Introducción Se entiende por intervención intensiva a aquella que implica un contacto personal reiterado y prolongado. La intensidad de la intervención se refiere al componente psico-social del tratamiento, dado que la inclusión o no de fármacos es independiente de la definición de intensidad de intervención. Se recomienda incluir la farmacoterapia tanto en la intervención intensiva como en la breve (3). Existe una relación dosis respuesta entre la intensidad de la intervención psico-social (medida en tiempo de contacto) y la tasa de éxito. Es decir cuanto más tiempo los profesionales de la salud dedican a una intervención psico-social, mayor es la tasa de cesación (3). Una intervención intensiva psico-social puede ser brindada por cualquier integrante del equipo de salud capacitado para tal fin, dado que hay evidencia de que la efectividad es alta, independientemente de quién la brinda; siendo más efectiva si dos o más profesionales de diversas disciplinas de la salud trabajan en conjunto (3). Tratamiento intensivo no farmacológico Como primer abordaje ante el paciente fumador, se debe evaluar su motivación para dejar de fumar ya que la intervención será diferente en función de dicha motivación. Para evaluar la motivación, se ha aceptado en los diferentes consensos y guías de tratamiento (3-6- 7) que el primer acercamiento consiste en clasificar al paciente de acuerdo con el Modelo Tras Teorético de Prochaska y Di Clemente, que divide a los fumadores según su mayor o menor inclinación para realizar un intento serio de abandono. Para estos autores, los fumadores pasan por diferentes estadios desde que comienzan el consumo de tabaco hasta que lo abandonan y distinguen cinco fases: pre contemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento, aunque en la práctica puede haber una sexta: recaída. Un acertado diagnóstico de fase requiere hacer sólo dos preguntas: 1) ¿Piensa dejar de fumar en los próximos seis meses? El tratamiento del tabaquismo debe abordarse desde todos los niveles de atención del sistema de salud. EDITORIAL SCIENS // 39
