Psiquiatría 5:17, Marzo 2012 Introducción Comorbilidad del trastorno límite de la personalidad y los trastornos por uso de sustancias Existen algunas revisiones recientes sobre la comorbilidad de los trastornos de la personalidad (TP) y el consumo de sustancias, en particular se ha prestado interés a los desórdenes del cluster B de la clasificación del DSM IV por los desafíos diagnósticos y terapéuticos que significan. El paradigma de este grupo es el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Trull et al. estudiaron las publicaciones sobre trastornos de la personalidad con trastornos por consumo de sustancias desde 1987 hasta 1997. La mayoría de dichas publicaciones reportaron altos índices de trastornos por uso de sustancias (TUS) en pacientes con TLP. Alrededor del 57.4% de ellos tenían diagnóstico de TUS. Respecto del alcohol (abuso o dependencia) el 48% de los pacientes con TLP cumplieron criterios para algún trastorno por alcohol. Por último, el 38% tuvieron criterios de TUS (abuso o dependencia) (1). Entre los estudios que evaluaron algún TUS no especificado (ejemplo, TUS simples o múltiples sin especificar) el 27.4% cumplieron criterios para TLP. Algunos estudios proveyeron resultados discriminando cada sustancia por separado (abuso/dependencia). El 14.3% con abuso/dependencia de alcohol tenían criterios para TLP, también un 16.8% en el caso de abuso/dependencia de cocaína y por último 18.5% de los sujetos con abuso/dependencia a opiáceos. Esto nos muestra que la prevalencia es alta y esto es aplicable, según la revisión, tanto en sujetos de la comunidad, como en tratamiento ambulatorio o en internados. Bases metodológicas de la asociación entre TLP y TUS La alta frecuencia con que se observa esta asociación podría deberse a múltiples interpretaciones (2). Puede que sea resultado de un hallazgo metodológico y no una comorbilidad real. Por ejemplo, los problemas del consumo son a menudo considerados como un ejemplo de impulsividad en los criterios diagnósticos del TLP, lo que lleva a pensar que pueden superponerse criterios diagnósticos. Pese a esto, un gran número de investigadores no incluyeron el TUS en el diagnóstico de TLP. Y con este tamizado, la prevalencia de la asociación de ambos desórdenes sigue siendo significativa (3, 4). Otro problema potencial es que la mayor parte de los estudios se llevan adelante con sujetos en fase activa del consumo o en abstinencia temprana. El uso de sustancias contribuye a la inestabilidad afectiva, impulsividad y problemas interpersonales (características del TLP). Y aunque muchos estudios intentaron limitar este potencial sesgo incluyendo sólo pacientes libres del consumo de sustancias, la confiabilidad y validez de estos reportes retrospectivos requieren más evidencia. En función de todo lo anterior, también resta considerar si esta comorbilidad, con prevalencia alta, presenta una relación etiológica importante o no. Como ejemplo de la posible falta de relación etiológica podríamos citar la mayor prevalencia en muestras de sujetos más jóvenes que en la población general, sin embargo la edad no es un factor causal en ambos desórdenes (al menos de la forma típica). En el caso de las variables etiológicamente relevantes en la génesis de ambos desórdenes, hay algunas evidentes, por ejemplo el trauma infantil (especialmente el abuso físico y sexual) que se asocia a ambos desórdenes (TUS: 5, TLP: 6). Desde esa perspectiva ambos desórdenes se presentan juntos con mayor frecuencia porque comparten el mismo factor de riesgo. Otra explicación pertinente es el hecho de que el TUS puede conducir al TLP y viceversa. Por ejemplo, el consumo de cocaína puede resultar en una depleción de monoaminas y serotonina que puede conducir a conductas impulsivas y autodestructivas. Presumiblemente la vulnerabilidad neurobiológica del TLP puede alterar la respuesta al consumo de sustancias. Alternativamente, por definición, el TUS se define fundamentalmente por las consecuencias negativas del uso. Los eventos vitales negativos relacionados a las sustancias pueden representar estresores críticos para un individuo vulnerable al TLP. Por otro lado, las personas con TLP pueden optar por el consumo de sustancias psicoactivas como modo de “automedicación” de la inestabilidad afectiva o como método de afrontamiento de sentimientos desagradables amplificados, típicos del TLP. Con los conocimientos actuales, aún no es posible determinar cuál de ambos desórdenes tiene mayor influencia sobre el otro. Lo que parece claro, es que una vez que la comorbilidad se desarrolla, un trastorno contribuye a que se mantenga el otro (en un modelo recíproco). Varios estudios han documentado que uno incrementa la cronicidad del otro trastorno (7) y que los sujetos con TLP abusan de más drogas que aquellos que no tienen este desorden. Por último, es frecuente hallar antecedentes familiares compartidos para ambos desórdenes. Implicancias para el tratamiento El tratamiento de esta comorbilidad resulta un gran Una vez que esta comorbilidad entre TUS y TLP se desarrolla, un trastorno contribuye a que se mantenga el otro, en un modelo recíproco. EDITORIAL SCIENS // 27
Las personas con TLP, aunque parezcan fuertes, egocéntricos, manipuladores e irascibles, son esencialmente sujetos que se sienten frágiles frente a un mundo hostil. desafío, tanto para los terapeutas como para las instituciones involucradas, principalmente porque son pacientes con permanente inestabilidad e impulsividad. Debido a la complejidad etiológica antes explicitada, es difícil proponer una concepción del tratamiento para estos casos complejos. Una manera útil de conceptualizarlos es pensándolos como una forma crónica, compleja y profunda de estrés postraumático. Van der Kolk y sus colegas lo definen con el término de “Desorden de Estrés Extremo” (DES) en el cual se observa una severa desregulación afectiva, disociación y amnesia, alteraciones en la autopercepción, especialmente excesiva culpa y vergüenza, dificultades en las relaciones con los demás, especialmente para confiar y alteraciones en el sentido vital (desesperanza y desesperación). Las infancias traumáticas características de muchos de estos pacientes los dejan con creencias rígidas sobre la peligrosidad y malignidad de los demás concomitantemente con la visión de ellos mismos como impotentes, vulnerables e inaceptables. Evans y Sullivan (2001) lo resumen con las palabras: miedo, abandono y vergüenza característicos de los sujetos que sobreviven a un trauma (8). El núcleo de un paciente con TLP es de un niño carenciado, frágil y herido, quien fue traumatizado por una situación familiar severamente disfuncional. La esencia existencial de la persona con TLP es la ambivalencia, buscan desesperadamente el amor y la protección que no tuvieron de niños, temiendo exageradamente al mismo tiempo que los abusen o abandonen. Esto organiza una serie de defensas rígidas balanceando sus necesidades con el miedo a los demás. Son “operaciones de seguridad” utilizadas como método de supervivencia también hallado en otros desórdenes de la personalidad. Habitualmente toman la forma de defensas antisociales, enredándose con los otros y manipulándolos con las actuaciones impulsivas (acting out) para conseguir el objetivo de seguridad buscado. La cercanía e intimidad de la relación terapéutica puede ser profundamente estresante para el paciente, produciendo reacciones extremas que pueden ser muy frustrantes para el terapeuta. El mensaje común del paciente suele ser: “ayúdeme, pero seguro no va a poder”. La persona con TLP presenta un patrón de demanda en crisis y son multisintomáticos. Además del consumo de sustancias, son frecuentes las conductas autolesivas, síntomas pseudo-psicóticos, trastornos alimentarios y las quejas somáticas. También se involucran en relaciones extremas y conflictivas, las crisis pueden ser resultado de las rupturas en estas relaciones. Son usuarios excesivos de los servicios de salud y los recursos humanos de su red social, teniendo casi nulos resultados a largo plazo de estas intervenciones. Aunque parezcan fuertes, egocéntricos, manipuladores e irascibles, son esencialmente sujetos que se sienten frágiles frente a un mundo hostil. Respecto al uso de drogas, éste está frecuentemente relacionado con los síntomas (baja autoestima, culpa, amplificación de sentimientos en una individualidad disminuida), presentando generalmente un patrón caótico e impredecible de politoxicomanía (principalmente alcohol y benzodiacepinas). Aunque pueden consumir otras drogas y desarrollar dependencia, no suelen tener preferencias por alguna en particular (en esto también son muy cambiantes). También pueden ser influenciables a la presión de los pares, principalmente sus parejas (12). Se puede conceptualizar el consumo de drogas análogo al trauma y su trama funcional, repiten el consumo porque se sientes abusados y amados a la vez por la sustancia. Se puede hacer una analogía entre los síntomas del TLP y el patrón de consumo de drogas. En el caso del patrón de relaciones problemáticas, las dificultades que tienen los sujetos con TUS son con la sustancia misma, además de las personas. Esto hace mucho más difícil que el paciente logre adherencia al tratamiento, pues potencialmente puede temer más el vínculo con la sustancia que el vínculo con el terapeuta, lo que suele ser un fuerte motivador para la permanencia en el tratamiento en aquellos sin la comorbilidad. Existen múltiples situaciones comunes entre ambos desórdenes que hacen al terapeuta con habilidades en el tratamiento de pacientes con trastornos adictivos, probablemente más apto para el tratamiento de pacientes con TLP concomitante. La negación, los síntomas antisociales compensatorios, la escasa adherencia y las frecuentes crisis son problemas comunes en ambos trastornos y requieren habilidades especiales. Estrategias generales Desde la conceptualización del TLP como una forma de estrés postraumático, el objetivo primordial del tratamiento es que el paciente pase de ser una “víctima” a un “sobreviviente”. Para lograr esto, encontraremos problemas en el manejo de estos pacientes desde el comienzo mismo del tratamiento. El gran desafío es el manejo adecuado de la inestabilidad extrema del paciente y la am- 28 // EDITORIAL SCIENS
