Views
8 years ago

Psiquiatría 17

  • Text
  • Integradas
  • Suicidio
  • Dual
  • Tratamiento
  • Diagnostico
  • Tlp
  • Personalidad
  • Psicofarmacologia
  • Sentido
  • Trastorno
  • Personalidad
  • Posmodernidad
  • Psicopaticos
  • Complementaria
  • Cotidiano
  • Psicopatia
Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 5:17, Marzo 2012 jar, incremento de los intentos de suicidios, comienzan a comer compulsivamente, o muestran un comportamiento inmaduro. Puede suceder que cuando los pacientes B creen que ya no son responsables de cuidarse, sino que consideran que el tratamiento les brindará todo lo que necesitan, sea cuando el foco de tratamiento necesite ser desplazado hacia otras estrategias (modificación de comportamiento, orientación vocacional, educación familiar); cuando se reduce la intensidad del tratamiento, se hace necesario aumentar el apoyo en esas etapa de transición. Cuando los pacientes perciben cierta simpatía o inclinación protectora en el profesional, éste debe clarificar que estas inclinaciones no implican la toma de un rol paterno. El cese en la toma de la medicación puede llevar al retorno de síntomas, cuya previa remisión fuera atribuida, al menos en parte, a esa medicación. Se requiere conocimiento de la presentación de los síntomas en el paciente, en etapas previas a la medicación, la pregunta que surge entonces es ¿ha vuelto el síntoma en su presentación completa? ¿es sostenido o refleja estados de ánimo transitorios y reactivos ante crisis interpersonales? La medicación puede modular la intensidad de síntomas cognitivos, afectivos e impulsivos, pero no debe esperarse que se extingan los sentimientos de enojo, tristeza y dolor, que responden a separaciones, rechazos u otros estresores. El cambio en la medicación con el propósito de mejorar estados anímicos transitorios es una actitud innecesaria e inefectiva. Hay un mensaje erróneo frente a respuestas emocionales que se presentan en situaciones de la vida, y se los considera como síntomas biológicos a ser regulados por medicaciones. Supervisión La alta frecuencia de la contratransferencia y los problemas médico-legales, de las complicaciones en los tratamientos multimodales, del alto nivel de inferencias, de la subjetividad, y de la significación de vida/muerte que implican los juicios clínicos obliga a considerar la supervisión en el profesional tratante. La supervisión debe orientarse al mejoramiento que se espera a través del tratamiento, a los cambios que deben ocurrir luego de 6 a 9 meses de tratamiento, cuando en ese período no hubo mejoras visibles. Cuestiones especiales El desdoblamiento o la disociación (splitting) es una característica en los pacientes borderline que tienen la incapacidad para conciliar percepciones o sentimientos alternativos u opuestos. Las personas y situaciones son vistas en términos de “bueno-malo”, “todo-nada”, “blanco-negro”. En el marco clínico es evidente que esta polarización presenta enfoques alternativos, los que pueden amenazar la continuidad del tratamiento, para lo cual el clínico debe eliminar los efectos de la transferencia o contratransferencia, considerar tratamientos alternativos, ofrecer mayor soporte, buscar asesoramiento, sugerir cambios en el tratamiento. Cuando el desdoblamiento se da en el equipo de profesionales, estos deben lograr una comunicación continua, e integrar los puntos de vista opuestos entre sí. Los límites acerca de la relación terapéutica y de las tareas deben ser establecidos explícitamente. Los pacientes con TLP pueden tender a transgredir estos límites buscando contacto entre sesiones; o buscando una relación personal, no profesional. Es responsabilidad del terapeuta vigilar y sostener los límites del tratamiento. Hay que explorar el significado de la transgresión, tanto sea del paciente como del terapeuta, y clarificar al paciente acerca de los límites y su fundamento. Las transgresiones del terapeuta son una violación de límites, deben ser examinadas en sus motivos y pueden ser indicios de la necesidad de supervisión. Razones de un terapeuta para tomar en tratamiento a un paciente borderline La disposición de un terapeuta para tomar un paciente borderline en tratamiento, debería implicar las siguientes consideraciones: • Este paciente es interesante (desafiante, conmovedor, confuso, atractivo, indigente, listo, etc.). • Se acepta que el paciente puede cambiar (para mejor). Esto es esencial, no accesorio, en la terapia, es una responsabilidad seria para la cual tengo tiempo y energía. • El paciente está sufriendo (las hostilidades, las conductas actuadas o acting-out, y los síntomas están allí por alguna razón). • Sé que yo puedo ayudar, pero eso no está asegurado (ambas creencias están presumiblemente basadas en la experiencia). • Estoy preparado para perseverar a pesar de la expectativa de que sucedan cosas que no quiero: ser criticado o herido, o un posible fracaso. • Sé que si el tratamiento parece no ayudar, buscaré asesoramiento, y puedo discontinuarlo (la terapia no es un contrato de por vida para el paciente ni para mí). Mi vida es buena (la vida fuera de mi rol de terapeuta, es razonablemente satisfactoria) (25). ¿Cómo debiera un paciente borderline elegir un terapeuta? El paciente debe formularse a sí mismo estas preguntas acerca del terapeuta: ¿quiero involucrarme con esta persona? ¿Me gusta?, el terapeuta ¿demuestra querer involucrarse conmigo? ¿Demuestra La medicación puede modular la intensidad de síntomas cognitivos, afectivos e impulsivos, pero no debe esperarse que se extingan los sentimientos de enojo, tristeza y dolor, que responden a separaciones, rechazos u otros estresores. EDITORIAL SCIENS // 37

A veces los pacientes transgreden los límites para evaluar si el tratamiento es lo suficientemente seguro como para que ellos revelen al terapeuta sus sentimientos. estar interesado en mí problema? ¿Puedo aprender algo del terapeuta? ¿Parece ser confiable y dispuesto a transmitir lo que sabe? ¿Es capaz la terapia de ayudarme con aquello que quiero alcanzar? ¿Tiene la experiencia y el entrenamiento necesarios? ¿Es la terapia suficientemente confiable, a conciencia y duradera? ¿Se muestra frágil, impredecible e inquieto? (25). Hay una jerarquía de opciones transicionales para usar durante las ausencias del terapeuta. Estas opciones son generalmente necesarias sólo para las ausencias mayores a una semana. Las principales razones para suspensiones del tratamiento son “no puedo dejar de ser”, “no puedo progresar”, y la cronicidad. Aspectos generales que guían al psicoterapeuta al tratar a un paciente con TLP La construcción de una alianza terapéutica sólida para afrontar las tormentas afectivas a lo largo del tratamiento. Esta debe ser acrecentada poniendo una atención cuidadosa en las metas específicas que el paciente y el terapeuta han considerado razonables y alcanzables. Un tema muy difícil es el establecimiento de límites claros dentro y acerca del tratamiento. A veces los pacientes transgreden los límites para evaluar si el tratamiento es lo suficientemente seguro como para que ellos revelen al terapeuta sus sentimientos. Realizar encuentros regulares con una expectativa constante en la atención, participación, y comprensión de las contribuciones del paciente y del terapeuta en el proceso del tratamiento. Los terapeutas necesitan ser activos, interactivos y responsables con el paciente. Los comportamientos suicidas y autodestructivos deben ser considerados en el tratamiento. Utilizar una jerarquía de prioridades y etapas en el tratamiento. La validación empática de la realidad de los maltratos y sufrimientos vividos en la infancia es una intervención valiosa que además fortalece la alianza terapéutica. Estimula para la responsabilidad de los propios actos, a la vez que se señala que no son responsables de los abusos y negligencias sufridos en el pasado, sí lo son respecto del control y prevención de patrones autodestructivos del presente. El “aquí y ahora” es el foco central de las intervenciones, como el atender al funcionamiento, a los problemas actuales, y encontrar su ligazón con eventos del pasado. Ayudar a los pacientes a conocer la tendencia a la repetición de patrones desadaptativos del comportamiento a lo largo de sus vidas. Hay que mostrar una clara expectativa de cambio al hacer comprender el origen de sus sufrimientos. Flexibilidad para una terapia efectiva En diferentes momentos actúan la empatía y las estrategias de apoyo, la validación de las experiencias del paciente, el fortalecimiento de defensas adaptativas, los consejos específicos. Los comentarios de interpretación trabajan en cooperación con intervenciones de apoyo. La contención de sentimientos intensos, tanto en el terapeuta como en el paciente, es un principio básico para una buena psicoterapia. Hay que estimular en el paciente el compromiso en un proceso de auto observación, para entender cómo los comportamientos se originan desde motivaciones internas y estados afectivos, promoviendo la reflexión antes que el acto impulsivo, ayudando a pensar en las consecuencias de los propios actos. Se debe encontrar la gama de grises que se extiende entre los extremos, integrar los aspectos positivos y negativos, tanto propios como de los otros. Es necesario ayudar a los pacientes a reconocer que su percepción de los otros es una representación propia, no como lo son realmente, y muchas veces es equivocada. Comunicar al paciente de los límites de las propias capacidades como terapeuta. La terapia no puede ser continuada si el paciente no puede adherir a condiciones mínimas que la hacen posible. En síntesis, en la práctica clínica es más apropiado un abordaje a partir de la integración de tratamientos. Hay poco material disponible acerca de los regímenes de tratamientos complejos, generalmente requerido por la realidad de la práctica clínica, muchas de sus cuestiones no han sido objeto de estudio de las investigaciones, en tal caso el consenso clínico es la mejor guía disponible. Psicoterapia y otros tratamientos psicosociales La mayoría de los abordajes terapéuticos de pacientes borderline no adhieren a un único enfoque teórico, opera en un continuo de intervenciones exploratorias y/o cognitivo conductales y de apoyo, cada vez con mayor basamento en la evidencia de su utilidad terapéutica. Psicoterapia psicodinámica Terapia que implica una gran atención a la interacción terapeuta - paciente, con tiempo completo de uso de la interpretación de la transferencia y de la resistencia cuando sea indicado. Las perspectivas teóricas de las que se desprende son la psicología del ego, la psicología del Yo, y de las relaciones objetales. El fin de las intervenciones exploratorias en los B es hacer conscientes y disponibles los patrones inconscientes, para aumentar la tolerancia afectiva, construir la capacidad de demorar las conductas impulsivas y proveer la comprensión de los problemas interpersonales. Desarrollar un funcionamiento reflexivo que permita apreciar las motivaciones internas de sí mismo y de los otros. Desde el enfoque de las relaciones objetales, el fin 38 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015