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Psiquiatría 18

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

La evaluación

La evaluación neuropsicológica es útil en la elección y adaptación del programa de tratamiento más adecuado. Funciones cognitivas y su evaluación La evaluación neuropsicológica es útil en la elección y adaptación del programa de tratamiento más adecuado, en la mejor comprensión de la dinámica y de las características clínicas centrales en los trastornos adictivos, y es un método objetivo para evaluar la eficacia de los tratamientos y la situación del paciente con el objetivo de prevenir recaídas (factor pronóstico de recaída y fracaso terapéutico). Existe una marcada variabilidad interindividual, temporal y también debido al tipo de pruebas neuropsicológicas utilizadas. La combinación de la entrevista clínica al paciente y a un familiar y/o acompañante, así como las pruebas de evaluación cognitiva, aportan información indispensable para determinar la situación cognitiva y emocional del paciente, y posibilita el establecimiento de un nivel basal como referencia para el control evolutivo. El término “trastorno cognitivo” implica la premisa de que es posible definir un “índice normal” de procesamiento de información compleja y de conducta. Por lo tanto los resultados en su desempeño deber ser contextualizados en el marco de su desempeño esperable. Los posibles tipos de déficit hallados son: • los que son propios de la intoxicación por la droga • los que se producen como consecuencia de los efectos agudos de la sustancia • aquellos que persisten una vez que la droga abandonó el organismo, alteraciones persistentes en el funcionamiento del sistema nervioso central. Los déficit cognitivos detectados en consumidores de sustancias no son estáticos sino que experimentan mejoras dinámicas una vez que se inicia la abstinencia aunque la recuperación puede llevar mucho tiempo y en algunas casos no retorna al basal, más aún si no reciben adecuado estímulo. Existen particularidades de la población adolescente en cuanto a los déficit y su recuperación, ya que la pérdida de la escolaridad potencia dicho déficit. Las ventajas de los test neuropsicológicos es que son estandarizados, cuantificables, replicables, amplios y detallados, sensibles y poseen validez. La evaluación de las funciones cognitivas puede utilizarse para: • Identificar déficit específico • Identificar las funciones cognitivas conservadas • Planear el programa de rehabilitación • Determinar la habilidad del paciente para cuidarse a sí mismo, la habilidad para manejar sus finanzas, para conducir vehículos, etc. • Asistirlo en planificar el retorno al trabajo o al estudio. Varios factores deben ser tenidos en cuenta al evaluar funciones cognitivas por lo cual debería realizarlo una neuropsicóloga especializada, quien pueda analizar adecuadamente las variables específicas a tener en cuenta (descartar intoxicación aguda o abstinencia reciente, nivel de educación, fatiga, comorbilidad, etc.). Es muy interesante confirmar con el paciente, previo a la evaluación, su conciencia acerca de estos déficits y en el mismo momento que se toman los test se constata su sorpresa frente a sus dificultades, ya que la progresión de los déficit es en paralelo con la disminución de actividades y responsabilidades por lo cual pasan desapercibidas, se relacionan con “desgano” o “desmotivación”. Al ser evaluados con test neuropsicológicos, se sorprenden por sus fallos, esto los ayuda a valorar las consecuencias del consumo y facilita la motivación para el cambio de conductas adictivas junto con la importancia del tratamiento. Los problemas metodológicos que complican el análisis de los datos de los estudios actuales correspondientes a pacientes con consumo de sustancias son las dificultades para evaluar adecuadamente: • Cronicidad, edad de inicio y severidad de consumo • Supervisión del período de abstinencia • Efectos del policonsumo • Tamaño de la muestra • Selección de adecuado grupo control • Comorbilidad psiquiátrica y clínica • Falta de control de vulnerabilidad genética • Uso concomitante de fármacos Actualmente se utilizan baterías cognitivas generales, pero se deberá en el futuro elegir baterías específicas para evaluar este tipo de patología. Según el criterio clínico compartido con la Neuropsicóloga Silvina Petrúngaro, como mínimo deberíamos incluir los siguientes tests: • Ace -R (screening gral) • ADAS (screening gral deterioro cognitivo) • Lista de aprendizaje verbal de Rey II (memoria verbal) • Memoria Lógica (recuerdo inmediato y diferido) • Figura Compleja de Rey (habilidades visuoconstructivas) • Test de Stroop (funciones ejecutivas) • Wisconsin Card Sorting Test (funciones ejecutivas) • Trail Making Test A y B (Atención y funciones ejecutivas) Clasificación Los trastornos cognitivos son frecuentes en muchas patologías neurológicas y psiquiátricas, y pueden deberse a una gran variedad de etiologías que debemos descartar. El sistema actual de clasificación de sustancias es breve en este concepto pero está presente y por lo tanto no debe omitirse. En la clasificación actual presente del Manual de clasificación 26 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 5:18, Junio 2012 y diagnóstico DSM -IV relacionadas con alcohol y otras sustancias hallamos: 1) Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol (se incluye aquí el síndrome de Wernicke y el síndrome de Korsakoff). 2) Demencia persistente inducida por sustancias (Se incluye la enfermedad de Korsakoff, enfermedad de Marchiafava-Bignami y la encefalopatía hepática). 3) Trastornos cognoscitivos no especificados: esta categoría se reserva para aquellos casos que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos anteriores, por ejemplo trastorno neurocognoscitivo leve, trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo craneal, con deterioro de la memoria o de la atención y con síntomas asociados. Alteraciones neuropsicológicas específicas asociadas al consumo de sustancias Alcohol: Es problemático separar los efectos de la droga propiamente dicha de los efectos de otros factores relacionados con su consumo. En la etiología de los trastornos cognoscitivos asociados al alcoholismo, intervienen diversos factores causales, como son la desnutrición e hipovitaminosis, la neurotoxicidad del etanol y el acetaldehído, las alteraciones metabólicas de la intoxicación o la abstinencia y las alteraciones en la neurotransmisión por aminoácidos excitatorios. Los alcohólicos típicamente consumen cantidades insuficientes de tiamina, vitamina que desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la estructura de la membrana celular, y el alcohol empeora el problema porque interfiere con la absorción de tiamina por el hígado. Los cambios cognitivos en estos pacientes se describen desde la segunda mitad del siglo XIX, siendo efectuada por Huss (médico sueco) y Lawson (psiquiatra inglés). Los abusadores de alcohol presentan alteraciones en las siguientes funciones cognitivas: procesamiento visuoespacial, resolución de problemas, memoria, capacidad de aprendizaje y funciones ejecutivas. En algunos pacientes el déficit suele ser transitorio y reversible, experimentan una importante mejoría a las 3-6 semanas luego de dejar de beber. Con la abstinencia prolongada el paciente puede seguir mejorando, aunque más lentamente. En cambio, se desconocen las causas por las cuales ciertos pacientes no revierten los déficit que se consolidan en patología crónica. La demencia alcohólica es un trastorno persistente y progresivo, que cursa con deterioro de la memoria y una o más alteraciones cognoscitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia, alteración de la ejecución (planificación, organización, secuenciación y abstracción) y deterioro significativo de la actividad laboral o social. El deterioro en la comprensión, aprendizaje a partir de la experiencia y memorización de experiencias pasadas, junto con otros déficits en el control de impulsos, planificación de la conducta y expresión inadecuada de las emociones, condiciona las posibilidades de recuperación del paciente, ya que aumentan el riesgo de recaída. Debemos evaluar siempre la presencia de otros síndromes psiquiátricos, si no precedieron el inicio de la dependencia o abuso de alcohol, o no persistieron durante más de cuatro semanas de abstención continuada, nos indica que el alcoholismo es el problema mayor y que los síndromes psiquiátricos asociados, aunque pueden ser importantes, son transitorios y se pueden considerar “inducidos” por la intoxicación o por la abstinencia del alcohol. La demencia alcohólica (Síndrome de Wernicke, síndrome de Korsakoff ), es la segunda causa principal de demencia adulta en occidente, representando el 10% de los casos y sigue siendo un problema a resolver. Tabaco: Se observan alteraciones en varios dominios, tanto por estrés oxidativo o reducción del flujo cerebral, junto con el riesgo de enfermedad obstructiva crónica y de enfermedades cardiovasculares. Las alteraciones más frecuentemente halladas se encuentran en las siguientes funciones: procesamiento cognitivo, memoria de trabajo, velocidad psicomotora, flexibilidad cognitiva, memoria verbal y visual. Marihuana: Desde los años 80 el incremento del rigor metodológico proporcionó una adecuada detección del deterioro asociado al consumo. Es útil diferenciar dos tipos de estudios: con dosis controladas de cannabis administradas a voluntarios sanos con historia leve de consumo previo, en donde se analiza los déficit debidos a los residuos psicoactivas de la sustancia sobre el SNC durante las horas o días que siguen a la intoxicación aguda y estudios naturalistas que analizan el funcionamiento neuropsicológico de consumidores crónicos, donde los déficits hallados son debidos a un efecto tóxico duradero del cannabis (efectos a largo plazo). Múltiples estudios hallan alteraciones cognitivas, por ejemplo Dorr et al 2009, a través de un estudio acerca del efecto del consumo habitual de marihuana sobre las funciones cognitivas involucradas en el aprendizaje, en una población de jóvenes adolescentes, encontraron evidencias de alteraciones/déficits en el funcionamiento de la memoria inmediata (y visual), la atención (especialmente la atención dividida), la concentración, la percepción, la capacidad de resolución de problemas, en las estrategias de ejecución, en la organización y estrategias de procesamiento de la Se desconocen las causas por las cuales ciertos pacientes no revierten los déficit que se consolidan en patología crónica. EDITORIAL SCIENS // 27

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