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Psiquiatría 20

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 5:20, Octubre 2012 sociedad tienen que conocer y cumplir. Cuando no se cumple con las normas internalizadas, aparece la culpa, un sentimiento displacentero que lo aparta del grupo, porque el individuo siente que con su conducta ha dañado a otros y ya no merece pertenecer. Esto pertenece al orden de la conciencia moral, capacidad con la que la persona nace y si es sana mentalmente, se encarga de inhibir los actos instintivos, impulsivos que pueden dañar al grupo. Esto es algo que pertenece al mundo interno, a lo endógeno, sucederá aunque no venga ningún castigo del mundo externo. Cuando no se cumple con las leyes el individuo teme el castigo, la cárcel, el apartamiento de la sociedad por un tiempo determinado. Si se es mentalmente sano y la personalidad está en el orden de la normalidad, ante cada una de sus decisiones que se conviertan en conductas, el individuo tendrá en cuenta si se adecuan a la ley o no. El miedo al castigo es el miedo a algo que viene desde afuera, del mundo externo, pero también es útil para inhibir impulsos inadecuados. Si transgrede y es normal, sentirá culpa y miedo al castigo. Si el castigo viene, sentirá vergüenza de los otros miembros de la sociedad. Cuando aparecen las normas el individuo siente la compulsión a cumplirlas (estudio, trabajo, cuidar la familia, etc.). Este mecanismo es indispensable para la convivencia humana (6). Cuando el ser humano no puede frenar sus instintos o sus impulsos, o ante la opción de una conducta intencional, no puede tener en cuenta al otro o al bien común, esa persona está mentalmente enferma o por lo menos tiene una personalidad anormal. Es entonces cuando aparece la conducta violenta. La violencia y sus objetivos La violencia se manifiesta de múltiples formas, algunas de ellas tan encubiertas que si no se reflexiona sobre las consecuencias, se pueden pasar por alto. Las formas son: • Como medio de defensa • Como posición de ataque • Desde lo lícito • Desde lo ilícito • Desde una posición de poder o de intemperancia frente a los otros La violencia puede surgir como una conducta impulsiva, reacción rápida y en general defensiva ante un estímulo u ofensa que es percibida como amenazante. Está motivada por el miedo o la ira. La impulsividad, como ya fue descripta no está mediada por la reflexión, es un paso al acto que no previene las consecuencias. La violencia puede surgir como una conducta premeditada, reflexionada, y el acto es decidido libremente, con intencionalidad y voluntad de llevarlo a cabo. Está dirigida a la obtención de un fin determinado, y se ejecuta según los tiempos previstos. Si es ilícito, el que la lleva a cabo conoce las consecuencias y también habrá planeado las formas de evadir la responsabilidad, escondiéndose o escudándose en motivos socialmente aceptados. La violencia premeditada suele ser del resorte del poder para obtener beneficios, que pueden ser para muchos, pero lo más probable es que sea para beneficiar a unos pocos (4). Causas de la violencia impulsiva • Por daño orgánico cerebral • Causas genéticas • Causas sociales de la conducta violenta • Por trastorno de la personalidad (Personalidad anormal psicopática) • Por enfermedad mental • Por acción de tóxicos El daño orgánico El daño orgánico cerebral, según su localización, puede ser el origen de conductas desadaptadas y violentas. Estas se producen porque la lesión, específicamente del lóbulo frontal, impide que las conductas instintivas puedan ser inhibidas y/o controladas. La relación entre conducta antisocial y lesión prefrontal se establece por vez primera con el paradigmático caso de Phineas Gage, sucedido en Inglaterra en 1848, que fuera atendido por el médico del pueblo John Harlow. Se estaban abriendo los surcos para poner los rieles y construir las vías del ferrocarril. Phineas era un obrero de 27 años, de buena familia, educado, responsable, apreciado por sus amigos y compañeros de trabajo. Su trabajo consistía en colocar la pólvora para abrir los surcos, y lo hacía con una vara de madera de cinco metros con una importante punta. Un mal día se distrajo y la pólvora explotó. La consecuencia fue que la vara ingresó por la mejilla izquierda de Phineas, perforó la base del cráneo, atravesó la parte frontal y salió a gran velocidad por la parte superior de la cabeza. Llamaron de inmediato al Dr. Harlow, que para su sorpresa encontró a Gage despierto y hablando. Realizó las curaciones pertinentes y lo mandó a hacer reposo hasta que se curaran las heridas. A los pocos meses Phineas volvió a su trabajo, pero para ese entonces Gage ya no era Gage. Su carácter había cambiado, se había tornado mal educado, irresponsable, desinhibido éticamente, dando vergüenza a su familia y alejando a amigos. Lo echaron del ferrocarril y finalmente ante el despre- La violencia se manifiesta de múltiples formas, algunas de ellas tan encubiertas que si no se reflexiona sobre las consecuencias, se pueden pasar por alto. EDITORIAL SCIENS // 15

Kleist tuvo la genial intuición de que el psicópata asocial es un enfermo del lóbulo orbitario. cio y la marginación de las personas que antes lo habían querido, se marchó del pueblo. Años más tarde falleció de un estado de mal epiléptico. El Dr. Harlow anotó minuciosamente sobre lo acontecido y lo publicó. A la muerte de Gage, su cráneo y la vara se guardaron en un museo (7). Leonora Welt, en 1888, observó varios casos de individuos que habían sufrido diferentes daños por traumatismos en la superficie orbital del cerebro frontal, en los que en algunos casos, pero no en todos, se había constatado un cambio de carácter después de la lesión. En particular un hombre que era bondadoso y alegre, después de la lesión se tornó irascible, malvado, indiferente y perverso, pero su memoria se mantenía indemne. En todos los casos positivos aparecían dañadas las zonas basales del cerebro frontal, la región orbitaria anterior. En estos casos nunca se observaron lesiones de la convexidad frontal (Benitez, 1979) (8). Binwanger (1917), citado por Rylander (1939) describió las alteraciones de carácter que había presentado un paciente que había sufrido un traumatismo del lóbulo frontal derecho, se había vuelto muy irritable con tendencia al comportamiento antisocial. Luego de la extirpación de ese lóbulo apareció un notable buen humor y temperamento equilibrado (9). Kleist (1931), estudiando lesionados del lóbulo frontal, llegó a la conclusión que este tipo de traumatismos cerebrales originaban un déficit en el Yo social, bajo la forma de defectos en los sentimientos morales, por ejemplo: deslealtad, mendicidad, supercherías, robos y hurtos. Estos individuos no podían adaptarse al medio ni aceptar la subordinación, eran rebeldes e instigadores de conductas descentradas. Estas manifestaciones de asociabilidad se acompañaban de impulsividad e irascibilidad. Kleist tuvo la genial intuición de que el psicópata asocial es un enfermo del lóbulo orbitario, que quizá hubiera nacido con una malformación de dicho lóbulo, pero no lo pudo probar (9). Hanna Damasio solicitó a Inglaterra que se le facilitara el cráneo de Phineas Gage y la vara, con estos elementos reconstruyó con imagen digital el cerebro de Phineas y el lugar exacto por dónde había pasado la vara. Vio que la lesión había afectado las cortezas prefrontales, en las superficies ventral e inferior de ambos hemisferios (región orbitaria), en tanto que preservó las caras laterales o externas de las cortezas prefrontales. Finalmente se habían probado las teorías anteriores. Este caso es el que dio pie al comienzo del estudio de la base biológica del comportamiento. El caso Gage también fue el iniciador del concepto de funciones ejecutivas del lóbulo frontal, esas funciones son las que nos permiten dirigir nuestra conducta hacia un fin, e incluyen la capacidad de planificar, llevar a cabo y corregir nuestra conducta (9). Las causas genéticas La conducta violenta puede ser originada por causas genéticas u otras que afectan el neurodesarrollo. Si esos trastornos afectan anatómicamente o funcionalmente el cerebro límbico y sus conexiones a través de la cabeza del cíngulo con la corteza orbitaria anterior y prefrontal, es muy probable que el individuo que las padece tenga trastornos del comportamiento, desadaptación social, ética e impulsividad. Las causas sociales Son las causas epigenéticas de la conducta violenta. Aquellas que inciden negativamente en el desarrollo del cerebro del niño desde su crecimiento dentro del vientre de su madre, hasta su desarrollo durante la niñez y la primera juventud. Afectan la formación del carácter y la estructuración de la personalidad. Estamos hablando de un ser humano que genéticamente es normalmente concebido, pero la presencia de múltiples factores externos, cuando se conjugan, determinan graves fallas en las emociones, el comportamiento y/o las funciones ejecutivas. Las causas sociales pueden enumerarse en: • Factores demográficos: hacinamiento, promiscuidad, etc. • Pobreza y subdesarrollo: desnutrición, deshidratación, indigencia material y afectiva. • Familiares: familias disfuncionales, disociadas, desintegradas. • Educación: escasa escolaridad, abandono prematuro, insuficiente información. • Medios de comunicación: muestran hechos de violencia en los que se exponen conductas de menosprecio de la vida humana, distorsión de los valores que permiten la convivencia, héroes conflictuados y violentos (películas, noticieros, video juegos, etc.). • Factores laborales: desocupación, trabajo en negro, trabajo infantil. • Factores políticos: abuso o mal uso del poder. • Factores tóxicos: adicción a drogas de todo tipo, principalmente el alcohol. • Factores religiosos: fundamentalismo, fanatismo. En los países pobres, estos factores confluyen especialmente en las clases bajas. En nuestro país, en las villas miseria, donde habitan muchos pobres y cantidad de indigentes, se puede observar como cada uno de estos elementos están presentes y actúan en el niño desde antes de su nacimiento, durante su desarrollo y en tanto a su reproducción, 16 // EDITORIAL SCIENS

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