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Psiquiatría 20

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 5:20, Octubre 2012 Introducción El concepto de violencia puede ser enormemente difuso. Por un lado, la noción acerca de lo que es o no es aceptable en términos de conducta y acerca de lo que constituye lesión, está bajo influencia cultural y sometida constantemente a revisión a medida que evolucionan los valores y normas sociales. Hay diversas formas de definir la violencia, según quien la defina y con que propósito (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la violencia como: “El uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (2). La violencia es la manifestación colectiva de la agresión; suma elementos de impulsividad y agresión de cada uno de los miembros del grupo y por lo general es desencadenada por la amenaza del otro (Téllez-Vargas, 1995) (3). En la violencia se incluye la negligencia y todos los tipos de abuso físico, sexual y psicológico, así como el suicidio y otros actos autoagresivos. Diversas variables interactúan para desencadenar conductas violentas. En primer lugar, algunos factores innatos o biológicos como las disfunciones neuropsicológicas, cargas genéticas y alteración a nivel de los neurotransmisores; en segundo lugar factores externos presentes en el desarrollo infantil (niños sometidos a malos tratos) o en el entorno (condiciones sociales adversas, abuso de alcohol) interactúan para disminuir o aumentar la tendencia de un individuo a conductas violentas (1). Hay diversos factores que inciden en la unidad familiar para producir familias vulnerables, como también el aumento del estrés (desempleo, muerte de un ser querido, migración, transculturación) lo que lleva al desencadenamiento de la violencia (4). Ciclo de la violencia Profesionales de la salud mental y científicos sociales han usado la frase “ciclo de la violencia” y “transmisión intergeneracional de la violencia”, para describir la premisa de que “la violencia engendra violencia” (5). Los investigadores han encontrado reiteradamente que los niños expuestos a violencia, como testigos o como víctimas, están en alto riesgo de tener sus propios patrones de desarrollo de una conducta agresiva. Existe un conjunto considerable de puntos de investigación. Específicamente problemas familiares, como un entorno familiar inadecuado, abuso de alcohol y de drogas en los padres, presenciar hechos de violencia en el hogar y una mala relación con los padres, aumentan la posibilidad de tener niños y adolescentes con una conducta violenta (5). Dentro de aquellos factores que disminuyen la probabilidad de las conductas violentas encontramos, la personalidad introvertida, los vínculos familiares estrechos y las relaciones interpersonales satisfactorias. Aquellos que aumentan la probabilidad son la impulsividad, los antecedentes de violencia familiar, los problemas de adaptación y conductuales en miembros de la familia y algunas tendencias psicopáticas. Los mejores factores predictivos de conductas potencialmente violenta son: • el consumo excesivo de alcohol. • los antecedentes de actos violentos con arrestos o actividad delictiva. • los abusos en la infancia (1). El maltrato infantil tiene una fuerte asociación con riesgo de violencia. Se cree que el abuso físico infantil, en particular, es uno de los correlatos más frecuentes de conductas agresivas y delictivas en etapas posteriores de la vida. El abuso en la infancia y la exposición repetida a la violencia tienen un efecto importante sobre los procesos regulatorios psicológicos y biológicos del niño que pueden generar un juego complejo de reacciones y pueden provocar alteraciones psiquiátricas y funcionales múltiples (5). Modelo ecológico El Informe mundial sobre la violencia y la salud (6) recurre a un “modelo ecológico” para intentar comprender la naturaleza polifacética de la violencia. Su principal utilidad estriba en que ayuda a distinguir entre los innumerables factores que influyen en la violencia, al tiempo que proporciona un marco para comprender cómo interactúan (Véase la figura 1). El modelo permite analizar los factores que influyen en el comportamiento (o que aumentan el riesgo de cometer o padecer actos violentos) clasificándolos en cuatro niveles. • En el primer nivel se identifican los factores biológicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de los individuos y aumentan sus probabilidades de convertirse en víctimas o perpetradores de actos violentos. Entre los factores que pueden medirse o rastrearse se encuentran las características demográficas (edad, educación, ingresos), los trastornos psíquicos o de personalidad, las toxicomanías y los antecedentes de comportamientos agresivos o de haber sufrido maltrato. Factores que disminuyen la probabilidad de las conductas violentas: personalidad introvertida, vínculos familiares estrechos y relaciones interpersonales satisfactorias. EDITORIAL SCIENS // 9

Un clima social tolerante con la violencia es uno de los factores macrosociales que puede favorecer la aparición de violencia familiar. • En el segundo nivel se abordan las relaciones más cercanas, como las mantenidas con la familia, los amigos, las parejas y los compañeros, y se investiga cómo aumentan éstas el riesgo de sufrir o perpetrar actos violentos. • En el tercer nivel se exploran los contextos comunitarios en los que se desarrollan las relaciones sociales, como las escuelas, los lugares de trabajo y el vecindario. • El cuarto nivel se interesa por los factores de carácter general relativos a la estructura de la sociedad que contribuyen a crear un clima en el que se alienta o se inhibe la violencia, como la posibilidad de conseguir armas y las normas sociales y culturales. En el modelo, el solapamiento de los anillos ilustra cómo los factores de cada nivel refuerzan o modifican los de otro. Además de ayudar a esclarecer las causas de la violencia y sus complejas interacciones, el modelo ecológico también pone de manifiesto que, para prevenirla, es necesario actuar en varios niveles a la vez (6). Los fenómenos violentos están presentes en todos los contextos de los seres humanos y evidentemente, existen relaciones entre aquellas manifestaciones de violencia que se dan dentro y fuera del entorno familiar. Un clima social tolerante con la violencia es uno de los factores macrosociales que puede favorecer la aparición de violencia familiar, a su vez la violencia familiar puede producir manifestaciones violentas dentro y fuera de la familia: como en el caso de la violencia entre iguales en el caso de niños y adolescentes que viven un clima familiar violento, agresiones a maestros, etc. (7). Violencia y trastornos psiquiátricos La autoagresión o agresión dirigida hacia uno mismo es frecuente en los trastornos límites e histriónico de la personalidad, en trastornos depresivos con conductas suicidas, en la esquizofrenia, el autismo y retraso mental (1). Los estudios clínicos con poblaciones psiquiátricas sugieren que, por un lado, hay una relación entre el suicidio o la conducta violenta hacia uno mismo y la violencia dirigida hacia otros y, por otro, que ambos tipos de conducta tienen niveles elevados de impulsividad (1). Se observa con frecuencia la asociación entre exposición a la violencia y depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático, abuso de alcohol y de drogas, y agresión y delincuencia. Son varios los problemas que están asociados con exposición a la violencia, incluyendo mayor riesgo suicida, escaso rendimiento académico y conductas sexuales riesgosas. El común denominador de la violencia asociada a los trastornos de personalidad, salvo algunas excepciones como la psicopatía, es la ira. Se trata de una emoción que se expresa con rabia, resentimiento o irritabilidad. Los efectos físicos de la ira incluyen un aumento del ritmo cardíaco y de la presión sanguínea, así como de los niveles de adrenalina y noradrenalina. Se puede considerar la ira como parte de la respuesta neurofisiológica ante una amenaza o daño percibido. La ira puede activarse por diversas circunstancias: a) por la sospecha, el fanatismo, los celos patológicos o la venganza (trastorno paranoide de la personalidad) FIGURA 1 Modelo ecológico para comprender la violencia Social Comunitario Relacional Individual 10 // EDITORIAL SCIENS

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