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Psiquiatría 29

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 8:29, Abril 2015 toreo en simultáneo de las posiciones y movimientos del cuerpo en el espacio, localizándolas en referencia a un marco de orientación, que es el propio cuerpo o espacio intrapersonal. Esta información es imprescindible para la organización de las representaciones de los movimientos propios de una estrategia conductual elaborada por la CPF, de allí que las conexiones de estas aéreas sean profusas. Cuando la CPP no funciona correctamente, la imposibilidad de efectuar un registro de las posiciones del cuerpo en movimiento, impide el cambio postural necesario para iniciar la fase de terminación de una acción, siendo la consecuencia el bloqueo del acto en curso en una posición inconmovible. Esta afirmación se vio validada por estudios neurofisiológicos y por una correlación en el déficit en habilidades atencionales viso-espaciales y la hipoperfusión en la CPP en evaluaciones con SPECT, en pacientes catatónicos. La rigidez Esta es entendida como una down-regulation de los receptores D2 estriatales, que en el caso de la catatonia es generado por una top-regulation en el loop orbitofrontal-subcortical, o sea una modulación vertical en el interior de este sistema funcional relacionado con el procesamiento de la información emocional, o por una down-regulation ejercida en el interior del loop motor (ASM-CM-ganglios de la base) como consecuencia de una modulación horizontal proveniente desde la COF. 2-Las alteraciones conductuales Anosognosia motora: Esta se define como la imposibilidad de conocer el estado de los propios movimientos corporales desplegados, y en los pacientes catatónicos se asocia al fenómeno de posturas fijas. Esta perturbación se explica por un déficit en el funcionamiento de la COF lateral, que forma parte de la CPF ventrolateral, íntimamente ligada a la CPFdl y la CPP, en la función de monitoreo interno simultáneo de las posiciones de los movimientos corporales realizados. El monitoreo implica al rendimiento más general atencional y la working memory. Asimismo, cabe aclarar que existe una asimetría funcional, perteneciendo estas zonas al hemisferio derecho. Entre estos centros interrelacionados, la CPFvl sustenta el monitoreo interno inconsciente que permite los ajustes en la etapa de ejecución del comienzo y finalización de un comando motor, mientras que la CPFdl, está implicada en el monitoreo interno consciente de la etapa de planificación y la iniciación de un movimiento, y también durante la iniciación de su terminación 6 . Sumado al rendimiento atencional visoespacial de la CPP, se explica la función de este circuito que permite comparar las posiciones en el espacio intrapersonal de los movimientos que se están realizando, con lo predicho de acuerdo con el plan sostenido, indispensable para continuar con lo planeado, por ejemplo dar curso libre a la fase de terminación, o corregir errores, en caso de presentarse. En la catatonia la alteración en la activación COF lateral que forma parte de la CPFvl, conlleva trastornos en el patrón de funcionamiento de la CPFdl y la CPP, resultando una merma en los procesos de monitoreo en simultáneo de los movimientos y sus posiciones espaciales, tanto inconscientes como conscientes, explicando los primeros las fallas en la iniciación de la terminación de los actos motores, y por ende, los fenómenos de posturas fijas o catalépticas, mientras que los segundos, dan cuenta de la anosognosia motora característica de estos pacientes. Mutismo y estupor El mutismo y la ausencia de reactividad ante los estímulos ambientales o estupor, son entendidos como consecuencia de un déficit en la activación en la COF medial y lateral. Algunas investigaciones sindican a este sector como especialmente disfuncional ante el procesamiento de emociones negativas en pacientes catatónicos (3). En estas condiciones la COF esboza un déficit de activación temprano con expansión de la actividad hacia otras regiones prefrontales mediales y el GCA, interfiriendo en su normal funcionamiento. El GCA (5) presenta una parcelación tripartita entre un área afectiva más ventral anterior, otra cognitiva dorsal anterior y otra motora dorsal posterior, lindera con la cara medial del ASM. Cuando el área afectiva es reclutada y su activación se incrementa, 6. El acto motor consta de una serie de etapas. Una 1º etapa de planificación, donde se traza la estrategia de acción; una 2º de iniciación, en donde se decide voluntariamente llevar a la práctica dicho plan; una 3º fase de ejecución, consistente en pleno desempeño del acto; y una 4º fase de terminación, en el cual se concluye el mismo. Esta última fase es subdividida entre un 1º tiempo de comienzo o iniciación de la terminación, y una 2º de ejecución de la finalización. Esta división se ajusta a los estudios neurofisiológicos realizados. En los mismos, durante la planificación y la iniciación de un acto motor, se activa el sistema voluntario, un circuito que integra a la CPFdl, GCA; ASM anterior; y las estructuras subcorticales relacionadas. Durante la ejecución intervienen el AMS posterior y la CM. En la fase de terminación, para dar inicio a los movimientos que conducirán al corolario, se activa la CPP, y subsiguientemente la el AMS y la CM. De lo expuesto se deduce la implicancia de la CPP para establecer la localización de la posición de los movimientos en referencia al espacio intrapersonal, dato que debe ser monitoreado y atendido para identificar la posición desde la cual ha de iniciarse el trecho final de un acto. En la enfermedad de Parkinson existe una anomalía en la iniciación de la ejecución, en cambio en la catatonia, en el comienzo de la terminación de un movimiento. EDITORIAL SCIENS // 19

en paralelo se inhibe el área motora, al extremo de la hipocinesia-acinesia. Este sería el panorama suscitado por el déficit de activación de la COF. Asimismo, el reclutamiento de áreas más anteriores de la CPFvm consecutivo al déficit de activación en la COF, evidenciarían las fallas en el establecimiento del contacto con el medio, y en especial los estímulos sociales, ya que se distorsionarían los rendimientos de cognición social y teoría de la mente sustentada por esta región. Esto último explicaría el estupor de estos pacientes. Comportamientos perseverativos-compulsivos Las conductas perseverativas compulsivas, como las ecolalias, ecopraxias, perseveraciones, iteraciones y negativismo, son comprendidas como déficits en el control inhibitorio y de la planificación conductual. La CPFvl está implicada en el control y monitoreo de comportamientos complejos, así como la planificación de los componentes de estos es resorte de la CPFdl. De todas maneras dadas las conexiones prominentes entre la CPFvl con la CPFdl y la CCP, este circuito en su totalidad también estaría involucrado en el control inhibitorio y el monitoreo conductual, aunque la pieza clave estaría representada por la CPFvl, en tanto brazo ejecutor de dicha función. Como producto de un déficit en la activación de la COF, la CPFvl no puede ejercer este rendimiento traduciéndose en una imposibilidad de sofrenar los actos emitidos, repitiéndose monótonamente, como son ejemplos las estereotipias, ecolalia, ecopraxia, e iteraciones motoras. A su vez, esta alteración en el encendido de la CPFvl, por conexión recíproca, genera disfunción en la CPFdl, con el consiguiente compromiso de la planificación de las acciones. Esta limitación termina siendo suplida por la imitación y el negativismo, dos formas de comportamiento en los que la elaboración espontánea, creativa y por iniciativa propia de una estrategia o plan esta abolida. La obediencia automática, el negativismo, el mitgehen/machen, la ecolalia y ecopraxia, comparten este mecanismo de producción, y reflejan una conducta monótona, simple y no intencionada. En definitiva, la alteración primaria en la COF distorsiona la función de la CPFvl, y por ende el control inhibitorio, surgiendo conductas perseverativas compulsivas; y como consecuencia de tal distorsión en esa corteza, se gesta una disfunción en la CPFdl, promoviendo un déficit en la planificación de acciones con la consecuente irrupción de conductas imitativas y negativistas. 3-Las alteraciones afectivas Las alteraciones en el procesamiento de las emociones negativas (2), (3), desemboca en un estado de ansiedad y depresión característico. Al contrario de la anosognosia motora, los pacientes catatónicos son sumamente consientes de sus estados emocionales. Esta anomalía involucra a la COF medial y parece implicar otras estructuras como la amígdala y el área subgenual, hallándose todas sumamente conectadas, aunque con un predominio de aferencias de estas últimas con la primera. De hecho en los cuadros depresivos se aprecia un déficit en la activación del área subgenual, el cual al superar cierto umbral correlativo a la intensificación de las manifestaciones clínicas, produce una perturbación en la función de la COF, el resto del GCA y la CPF medial, representando posiblemente el correlato que liga a los cuadros depresivos con la catatonia. Pareciera que el déficit en el procesamiento de las emociones negativas, es decir, las fallas en la función de la COF medial, genera un desbalance entre los circuitos mediales de la CPF encargados de procesar las emociones negativas, y los dorsales, al mando del procesamiento de las positivas. Como la COF y todo el circuito medial proyectan al ASM medial, se entiende la relación entre el déficit en el control emocional y el desencadenamiento de manifestaciones catatónicas. Déficit en el control emocional Este fundamentalmente hace referencia a la inhabilidad para controlar la ansiedad, que es la emoción principal experimentada por los pacientes catatónicos. Así como en el procesamiento de emociones negativas participa la COF medial, la COF lateral parece estar implicada en el control cognitivo, que supone monitoreo y working memory, sobre las emociones, propiciando la ligadura entre emoción y conducta. Es decir, el procesamiento de las emociones negativas en la COF medial es controlada por un monitoreo simultáneo ejercido por la COF lateral, por lo que sus desempeños interactúan, reflejado por los patrones inversamente asociados de activación-desactivación. Cuando este patrón se altera, como en el caso de la catatonia, se puede colegir algún inconveniente en el control cognitivo del procesamiento emocional que puede tener como desenlace la angustia excesiva e indomeñable. En ese caso, si falla esta instancia de neutralización cognitiva de las emociones negativas, se torna perentorio echar mano a otros recursos, siendo el primero al alcance, el del control motor. De esta manera, este cambio de modo de control cognitivo a otro motor, traduce esa perturbación en la interacción entre la COF medial con la lateral, y la CPM y CM. Este desbalance medial-lateral de la 20 // EDITORIAL SCIENS

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