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Psiquiatría 29

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 8:29, Abril 2015 vivencias contradictorias, por un lado se desea el acto que calme la excitación, por otro aparece la vivencia de escapatoria tratando de no llevar a cabo el acto, quizá reñido con la ética. También la contraposición entre la apatía, el deseo de no hacer nada (o mejor dicho la ausencia de deseo), y la conciencia de la voluntariedad que hace que la persona realice el acto aunque no lo desee, por compromiso, por responsabilidad. Solo cuando se experimenta la elección o la decisión, hablamos de voluntad. Si el acto se lleva a cabo sin que la voluntad haya intervenido, es impulsivo-instintivo, no se miden consecuencias. Si el instinto pasa al movimiento sin trabas, sin la intervención de la voluntad, en sintonía con el Yo (egosintónico), hablamos de acciones instintivas. Ahora, si del instinto se pasa al movimiento, habiendo en segundo plano una voluntad que observa pero no decide, se experimenta el sentimiento de ser dominado por el instinto, se llama entonces compulsión, no estando el acto en sintonía con el Yo (egodistónico). A esto se agrega la conciencia de los efectos de los actos instintivos aceptados y permitidos por la conciencia, que son experimentados como propios, ejemplo: alimentarse si se lo desea aunque la ocasión no sea la socialmente adecuada (ej.: en un vehículo público). Tipos de acciones impulsivas Acciones impulsivas: el movimiento instintivo se descarga sin lucha, sin decisión, sin el control de la voluntad, sin embargo, bajo el control oculto de la personalidad, son acciones instintivas. Si los fenómenos no son contenidos, ni contenibles, ni controlables, se habla de acciones impulsivas: 1- Acciones impulsivas anormales: Estas son consideradas anormales cuando no las podemos comprender, no son empáticas a las personas que las presencian o son receptoras de las mismas. Son acciones fuera de contexto. 2- Acciones impulsivas normales: son las más comunes de la vida cotidiana, son psicológicamente comprensibles atendiendo a la personalidad del individuo y al contexto en el que se desencadenaron (Quizá no fue la mejor conducta para adoptar, pero se comprende). 3- Acciones impulsivas patológicas: son las que no podemos comprender, se dan en la esquizofrenia, la confusión mental, las personalidades inmaduras y los trastornos en el control de los impulsos. (DSM IV: cleptomanía, piromanía, ludopatía, tricotilomanía. Otros, como trastornos del impulso sexual: paidofilia, fetichismo, etc. Otros, como bulimia, o bien dromomanía, conversiones de los trastornos disociativos). Estados crepusculares transitorios, con automatismos. Estados de la conciencia con respecto a la voluntad 1- Conciencia de la inhibición de la voluntad: En las psicosis agudas, aparece con rapidez la descarga motriz, el enfermo la describe, si puede, como un impulso irresistible. Puede haber un puro impulso de movimiento, (obligación de moverse sin sentido), o bien un impulso de actividad (una ocupación, como tomar objetos sin finalidad), o en un área determinada (ej.: verborrea, como fenómeno motor del habla). Estamos en el área de las hipercinesias como movimientos involuntarios. Puede haber inhibición subjetiva de los movimientos instintivos (faltan las ganas, los motivos); o inhibición subjetiva del impulso voluntario (incapacidad de decisión, el paciente lo vivencia como que le ordena al cuerpo moverse, pero este no responde). En los dos casos puede estar acompañada de inhibición motora objetiva, o no estarlo. Hablamos de los casos de hipocinesia o acinesia de los movimientos involuntarios. Ambos sucesos son comunes en las psicosis de la motilidad perteneciente al grupo de las psicosis cicloides, en las que pasado el episodio, hay conciencia del suceso anormal que la voluntad no pudo controlar por estar inhibida. 2- Conciencia de la impotencia de la voluntad: Se observa en algunas psicosis agudas, la voluntad es impotente para controlar las conductas motoras, y la persona tiene la vivencia de entrega, de pasividad ante el suceso psicótico. Otro caso es cuando experimenta con plena conciencia que no puede moverse y hablar. El cuerpo es vivido como rígido y tieso, pesado y sin fuerza, ningún movimiento obedece a la voluntad, con conciencia de la vivencia. Se describió en la narcolepsia, estados hipnagógicos, estados crepusculares epilépticos, en la esquizofrenia, psicosis de la motilidad acinética. Lo que sucede en estos casos es que el impulso de la voluntad no puede transformarse en movimiento corporal. También esto puede acontecer en el dominio del curso del pensamiento y en la representación, el individuo no puede concentrarse y ordenar sus pensamientos, se intercalan pensamientos que no corresponden y se pierden los deseados (falla la atención voluntaria). Esto se ve en el comienzo de los procesos. En algunas psicosis agudas se da la vivencia contraria, apareciendo vivencias de gran fuerza y voluntad, se sienten capaces de hechos heroicos (Ej.: manía). Descripción de los fenómenos motores ajenos a la voluntad Motricidad: Todo proceso psíquico desemboca en fenómenos motores. El acto volitivo está subordinado a un mecanismo motor extraconciente, que le da la capacidad de eficacia (engrama) que se encuentra en los ganglios basales y el cerebelo. Pero la finalidad del movimiento, la indicación de iniciarlo y llevarlo a buen puerto, ordenando la secuenciación de los engramas, en EDITORIAL SCIENS // 5

una función del prefrontal y el frontal dorsolateral (memoria de trabajo). Tipos de trastornos motores: a) Los fenómenos motrices neurológicos: son perturbaciones del mecanismo del movimiento, perturbaciones de la motilidad. b) Los fenómenos motrices psicológicos: son consecuencia de una anormalidad psíquica, pero en un mecanismo de movimiento normal, y no son fenómenos del movimiento, sino expresiones de los sentimientos traducidos en acciones (ej.: ansiedad). c) Los fenómenos motrices psicóticos: al observarlos no los podemos comprender. Cuando vemos los fenómenos motores de los enfermos mentales, primero debemos separar los fenómenos puramente neurológicos (ej.: extrapiramidalismo, corea, etc.), de los movimientos fuera de contexto, incomprensibles para el que los observa, pero explicables para el que los ejecuta, por estar desencadenados por motivos anormales (ej.: taparse los oídos por estar alucinado cuando está presenciando una clase). d) Los fenómenos motrices catatónicos: después nos quedan una serie de fenómenos motores, actos “asombrosos”, “grotescos”, afinalísticos, que por ahora solo podemos describir y registrar, (ya que son psicológicamente incomprensibles), son los comúnmente llamados movimientos involuntarios catatoniformes. Wernicke distingue las perturbaciones del movimiento acinéticas (abolición de los movimientos involuntarios), de las hipercinéticas (aumento de los movimientos involuntarios), y las opone a los trastornos del paracinético, (los movimientos que pasan malogrados delante de su objeto). Ahora, los movimientos que se ponen en juego cuando falla la voluntad, son los movimientos involuntarios. Ante la falla o ausencia de su director (el lóbulo prefrontal), que maneja el inicio y la secuencia correcta de los movimientos dirigidos hacia un fin, sucede que los engramas de movimientos que están inscriptos en las cortezas de los ganglios basales y el cerebelo se disparan sin orden ni finalidad, por las vías que le son propicias, así nos encontramos con los movimientos “asombrosos”, “grotescos”, pero esencialmente afinalísticos de los fenómenos catatoniformes. Movimientos involuntarios normales Nuestro quehacer cotidiano está plagado de movimientos involuntarios, que la voluntad inicia, ordena y secuencia en un pos de una finalidad determinada, son finalísticos porque están al servicio de una voluntad normal. Esos movimientos involuntarios son: Movimientos de iniciativa: podríamos decir que es cuando arranca un movimiento generado por una orden de la voluntad. La orden está dada, la estructura formal del movimiento viene ya conformada por los engramas de las cortezas inferiores (ej.: la voluntad ordena hacer una llamada telefónica, el pararme de la silla para ir en busca del teléfono es un movimiento involuntario y la forma en que lo llevo a cabo esta generada por el contexto, formando también parte de los movimientos reactivos). Movimientos reactivos: los reactivos se producen como reacción directa a impresiones sensitivas. Son la reacción a un estímulo que ofrece el contexto, sin participación de la voluntad. Cuando es normal, la acción estuvo ordenada por la voluntad, forma parte de una secuencia que tiene una finalidad (ej.: reacción de mover una silla, que se encuentra en mi camino hacia el teléfono que quiero atender, si la silla no estuviera en mi camino hacia el teléfono, ese movimiento no se hubiera generado, arreglarme el cabello mientras camino, etc.). Cuando están aumentados, Kleist los llamaba “movimientos en cortocircuito”. Movimientos expresivos: los movimientos expresivos son los que se disparan, revelando el estado de ánimo del individuo, se reflejan en la mímica y la gesticulación, más allá de la voluntad de la persona de querer expresarlos, y acompañan una acción. (Ej.: si la persona está esperando una llamada importante de confirmación de un trabajo), durante toda la acción de ir a atender el teléfono, es probable que aparezca en su rostro una expresión entre expectante y preocupada, y le imprima a todo el movimiento de su cuerpo un cierto dejo de contractura y aceleración, descubre el estado de ánimo que despierta la llamada, esta expresión se correlaciona con los sentimientos que vivencia y son ajenos a la voluntad, pero forman parte de un movimiento finalístico que sí fue ordenado por la voluntad). Movimientos involuntarios anormales Formas catatoniformes Los movimientos involuntarios descriptos son normales, forman parte de cualquier acción finalística ordenada y controlada por la voluntad. La pregunta es qué sucede cuando la voluntad está anulada o suspendida, y ya no puede ordenar acciones finalísticas. ¿Qué sucede cuando el prefrontal y el frontal dorsolateral ya no pueden cumplir su función porque están hipofuncionantes o afuncionantes, ya sea en forma transitoria o definitiva? Lo que sucede es que los niveles inferiores en los que se encuentran los engramas de movimientos involuntarios, los núcleos de la base y el cerebelo esencialmente, al no tener quién los organice, comienzan a disparar movimientos involuntarios anormales en forma desorganizada, afinalística. Por ello, estos movimientos parecen “grotescos”, inexplicables, incomprensibles, fuera de contexto. Esto que no pasa de ser una hipótesis, que surge 6 // EDITORIAL SCIENS

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