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Psiquiatría 3

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 1:3, agosto 2008 i c a t r Dra. María Norma Claudia Derito Médica Psiquiatra. Médica Legista. Especialista en Gerontología. Magister en Neuropsicofarmacología. Jefa de Servicio Hospital Braulio Moyano. Jefa de Trabajos Prácticos UDH Moyano. Profesora de Clínica Psiquiátrica de la Carrera de Especialistas en Psiquiatría de Adultos, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). c l í n i c a p s i á i q u Psicosis obsesivo-compulsiva o psicosis anancástica (Primera parte) Obsessive-compulsive psychosis or anankastic psychosis (First part) Resumen En la primera parte, el trabajo realiza una somera revisión histórica de autores, en especial de la escuela alemana, que aceptaron la idea de la existencia de una psicosis obsesiva, o psicosis anancástica. Algunos en forma directa, otros sugiriendo que los complejos sintomáticos, en algún momento de su evolución, cumplían los requisitos de una psicosis. Para aclarar más esta propuesta, se realiza una exploración de distintos autores que atribuyeron distinta génesis al complejo sintomático del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se ha discutido si el origen de la enfermedad es afectivo, intelectual o, incluso, volitivo. Estudiando las distintas posiciones, respecto de los posibles mecanismos psicológicos que determinan la aparición de los síntomas, me inclino, finalmente, por una postura que se encuentra cercana a la propuesta de autores como Schneider y Krestchmer. En la segunda parte, elaboro una posible génesis del complejo sintomático del trastorno obsesivo-compulsivo y la forma en que este, en determinadas ocasiones, se desarrolla a la manera jasperiana, para terminar en la aparición de una psicosis anancástica. Profundizo el estudio de los elementos por los que, llegado a este punto, me permito afirmar que el paciente se ha convertido en psicótico. Para ello, acepto la definición de psicosis de la Asociación Americana de Psiquiatría, entendiendo que el complejo sintomático del TOC, en su desarrollo hacia la psicosis, cuando arriba a ella, cumple con esas pautas. En conclusión, afirmo la existencia de la psicosis anancástica como entidad independiente, que nada tiene que ver con la esquizofrenia, que de hecho puede presentar en su curso síntomas de la serie “obsesivoide”. Abstract The first part of this article provides a brief historical review of different authors, especially those belonging to the German school, who accepted the existence of obsessive psychosis or anankastic psychosis. Some of them accepted such existence in an overt manner, while others suggested that symptomatic complexes, at some point during their evolution, displayed the same characteristics of psychosis. To clarify this proposal, the present article provides an analysis of different authors, who ascribed different geneses to the symptomatic complex of the obsessive-compulsive disorder (OCD). It has been argued whether the disease is of affective, intellectual or even volitive nature. After analyzing the different stances concerning the possible psychological mechanisms that determine the onset of symptoms, I finally support a stance which is closer to the proposal made by authors like Schneider and Krestchmer. In the second part of the article, I suggest a possible genesis of the symptomatic complex of the obsessivecompulsive disorder and the way in which this complex, under certain circumstances, develops in a Jasperian manner to end up in the onset of anankastic psychosis. I conduct a study in depth of the elements by which, at this point, allow me to claim that the patient has turned into a psychotic individual. In order to do so, I support the definition of psychosis established by the American Psychiatric Association, understanding that the OCD symptomatic complex, when it ends in psychosis, meets these guidelines. In conclusion, I assert the existence of anankastic psychosis as an independent entity which is by no means related with schizophrenia, which in fact may display, during its development, symptoms of the “obsessivoid” series. EDITORIAL SCIENS // 25

Dra. María Norma Claudia Derito Introducción Desde un punto de vista categorial, hay entidades psiquiátricas que, atravesando diferentes teorías en cuanto a su posible etiología, ubicación nosográfica, síntomas esenciales, mantienen su indiscutible existencia. Nadie duda a estas alturas de que la esquizofrenia es una psicosis, o que el trastorno de estrés postraumático es un trastorno de ansiedad. Sin embargo, en otros casos las cosas no son tan sencillas. Reconocido por todos los autores, el trastorno obsesivo–compulsivo (TOC) está determinado por la aparición de un complejo sintomático, en apariencia sencillo de reconocer, caracterizado por la presencia de obsesiones, compulsiones, rituales, dudas, perfeccionismo, angustia, etcétera. Lo que no es fácil de determinar es en qué caso es un trastorno de la personalidad, un trastorno de ansiedad o una psicosis, o si estas tres entidades pertenecen a distintas etapas, en el desarrollo de un mismo proceso. Tampoco ha sido fácil aproximar una forma de evolución, ni un estado terminal. Podemos decir, también, que algunos de los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo aparecen en distintas combinaciones formando parte de enfermedades mentales diferentes entre sí. Por ejemplo: ideas, representaciones, imágenes obsesivas, compulsiones, rituales se pueden presentar como síntomas accesorios en otras entidades, como puede suceder en las fases depresivas de un trastorno bipolar, en los brotes de una hebefrenia depresiva, las compulsiones o ideas sobrevaloradas de algunas personalidades borderline, o las ideas deliroides y los rituales de los trastornos de la alimentación, etcétera. Se pueden observar rituales motores en algunos tipos de esquizofrenias catatónicas, como la catatonía rígida o manierista. A estos síntomas satélites de otra entidad los denominamos “obsesiboides”. Tal es el estado de confusión a estas alturas que, para facilitar las cosas, se terminó considerando a todos estos complejos sintomáticos desde un punto de vista dimensional, y se habla de la existencia de un “espectro obsesivo-compulsivo”. El “espectro” incluiría todas las enfermedades mentales que cursan en algún momento de su evolución con síntomas “obsesivoides”, e incluiría al TOC, en su forma más pura. A mi entender, esta forma de ver las cosas tiende más a confundir el tema que a aclararlo. Por otro lado, están los pacientes que padecen trastorno obsesivocompulsivo puro, con esos cuadros tan particulares que nos dejan perplejo, no solo por la enfermedad que portan, sino por las diferentes actitudes que presentan ante la misma. Esa actitud es la que nos compele a diagnosticar a veces una neurosis, a veces un trastorno de la personalidad y a veces una psicosis. Cuando pisamos el terreno de la psicosis, ya estamos parados sobre tierras movedizas, ¿de qué psicosis estamos hablando? Llegados a este punto, se plantean discusiones en las que estamos enfrascados desde hace bastante tiempo, ¿es una esquizofrenia con síntomas obsesivo–compulsivos?, ¿es un trastorno obsesivocompulsivo en el que se injertó un proceso esquizofrénico?, ¿existe la psicosis obsesiva, también llamada psicosis anancástica como entidad independiente?, ¿la psicosis anancástica es un proceso o un desarrollo?, ¿cuáles son las variables que debemos investigar para responder estas preguntas? En este artículo intento responderme estas preguntas que me preocupan desde hace largo tiempo. Desde mi marco de referencia categorialista, desarrollaré en este artículo los motivos por los que creo reconocer en las psicosis anancásticas una enfermedad mental, que cumple con las pautas de un desarrollo psicótico en una personalidad predisponente, en el sentido de Jaspers. Analizaré un caso de una paciente, portadora de manifestaciones de la enfermedad, y trataré, desde la vivencia personal y la experiencia profesional, de encontrar un esbozo de respuesta a estos interrogantes. Analisis de un caso clínico Paciente A. N. el cuadro comienza a los 9 años de edad. Mientras paso unas vacaciones en la costa con sus padres, juega con un grupo de niños de familias conocidas. Al otro día comienza la representación de la escena del juego en su conciencia, acompañada de un sentimiento de angustia, por la duda de no haber cumplido con todos los pasos requeridos para completar el entretenimiento. La representación en forma de imagen discurre por su mente, obligándola a revisar, una y otra vez, si se cumplen estrictamente todas las acciones del juego. Aparece, entonces la compulsión a revisar exhaustivamente el recuerdo para calmar la angustia, pero se vuelve a imponer la idea de que no son completados los pasos y regreso la representación con la angustia. No cuenta a sus padres su sufrimiento, vuelve a la ciudad y con los meses la representación obsesiva desaparece. Concurre a la escuela, en la clase de matemáticas aprende algunas ecuaciones y aparece, entonces, la representación de una ecuación cuyo resultado era cero. Una y otra vez debe repasar los pasos de la ecuación hasta llegar al cero, nuevamente se impone la idea de que está mal resuelta, no puede dejar de pensar en el cero y angustiarse. Tampoco esto se lo relata a sus padres. Estos eventos se suceden a lo largo de su vida, teniendo períodos de mayor tranquilidad y otros en los que aparecen nuevas ideas y nuevas compulsiones. Se casa y tiene dos hijos, de los que no puede hacerse cargo plenamente de su crianza, durante etapas prolongadas su esposo y su suegra se dedican a la atención efectiva de los niños. En los dos últimos años el cuadro se cristaliza y se imponen estos síntomas: Obsesiones: ideas e imágenes absurdas, • Inseguridad de sí misma; • Vivencia de incompletud; • Vivencias de despersonalización; • Perfeccionismo; • Manía de la duda; • Lentitud obsesiva; • Inhibición de los actos; • Impulsiones a comprar cosas innecesarias y a comer a deshora, conductas que disminuyen la angustia por un momento, pero generan culpa después. Aparecen en el último período de la enfermedad. En estos últimos meses, a pesar de estar medicada con antipsicóticos y antidepresivos en dosis útiles, surgen vivencias nuevas que sorprenden a la paciente. A punto tal que las ideas y representaciones obsesivas parecen haber pasado a un segundo plano, la angustia parece haberse depositado en estos sentimientos que se agregan al cuadro anterior. Manifiesta que tanto las ideas que se imponen, como los impulsos a comprar y comer son vividos como si le “estuvieran pasando a otra persona”. Tiene la sensación de estar viendo su accionar desde otro lugar, como si sus ideas y sus sentimientos no le pertenecieran, si bien no los atribuye a ninguna influencia externa y reconoce que es una anormalidad que le está sucediendo a ella. Este síntoma se interpreta como una vivencia de despersonalización, que acontece cuando el trastorno obsesivo–compulsivo es grave, y se sostiene en el tiempo durante meses como le sucede a A. N. Cuando se la interroga respecto a, en qué consiste su enfermedad actualmente, contesta abruptamente: “no acepto estar enferma”. 26 // EDITORIAL SCIENS

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36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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