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Psiquiatría 30

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatria

Psiquiatria 30_Psiquiatría 30 20/07/2015 01:49 p.m. Página 13 Psiquiatría 8:30, Junio 2015 2 - Catatonía paracinética o payasesca El nombre de paracinética le fue dado por Kleist, quién observó que la esencia del complejo sintomático estaba dado por la profusión de movimientos paracinéticos que tienen los pacientes, especialmente en los momentos que se encuentran en reposo. No son tan notorios si están en actividad y no se visualizan para nada si entran en una excitación aguda. Este cuadro suele instalarse paulatinamente, en forma lenta e insidiosa, sin brotes importantes; discretamente van apareciendo los movimientos, que se acompañan de síntomas de defecto. Al principio, los movimientos son moderados y solo son notorios en reposo, pueden pasar desapercibidos. Básicamente, esta enfermedad presenta una desinhibición de los movimientos expresivos y reactivos con el agregado de que estos movimientos sufren la alteración que les imprime la forma paracinética, que tiene la característica de predominio de la hipercinesia interponiéndose la acinesia, el resultado es un movimiento rígido y entrecortado (no fluido) o movimiento paracinético (como de robot o mueca brusca). Leves en su comienzo, Leonhard los describe (Tabla 4). El área afectiva algo se conserva, pueden manifestar sus sentimientos, a veces inadecuadamente por la desinhibición de los movimientos expresivos. El humor básico de estos pacientes es un estado despreocupadosatisfecho, rápidamente se adaptan a las situaciones y lugares. Como están conectados afectivamente es frecuente que acepten colaborar con alguna tarea, el problema es que también tienen versatilidad de la voluntad, motivo por el cual suelen comenzar una tarea y abandonarla sin terminar. En estos cuadros faltan las alucinaciones y los delirios. En momentos de descompensación puede aparecer alguna idea autorreferencial basada en una interpretación o una percepción delirante, pero el hecho es anecdótico y puede incluso no suceder nunca en la evolución de la enfermedad. Si no se observan con atención la forma y ocasión de los movimientos, se puede caer en el error de diagnosticar una Corea de Hungtington, en la que los movimientos son troncales (nacen en el tronco y se continúan en los miembros) y evoluciona rápidamente hacia un cuadro demencial. En la catatonía paracinética los movimientos de los miembros son independientes de los movimientos del tronco, se acentúa el defecto con los años, pero no se deteriora el intelecto hasta avanzada edad. Si se los observa durante un tiempo, se puede caer en la cuenta de que repiten la misma secuencia de movimientos con amaneramientos. Su forma de hablar es particular, lo hacen con frases cortas y a veces hacen observaciones fuera de contexto, sin sentido. Tabla 4 Síntomas de la catatonía paracinética • Mueca fugaz del rostro. • Rápida encogida de hombros (como el típico gesto que hacemos significar el ¡qué me importa!) • Breve torsión de brazos y tronco. • Breve oscilación del cuerpo de adelante hacia atrás. • Movimientos distorsionados del rostro que parecen mímicas en forma de muecas que expresan algún tipo de sentimiento. • Los dedos se estiran fugazmente hacia adelante y luego se recogen más lentamente, parecidos al movimiento atetósico. • Un hombro o ambos son llevados hacia adelante bruscamente y, lentamente, se reacomoda. • El tórax es llevado hacia adelante como en un impulso y, lentamente, se reacomoda. • Se levanta una pierna del suelo, también bruscamente, estando sentados. • Los movimientos no tienen sentido y a veces el habla tampoco. En forma impulsiva, expresan una pregunta, sobre un tema que no viene al caso, o no se relaciona con lo que se está hablando (se trata de impulsos involuntarios de emisión de la palabra). • Tienen lo que se llama “versatilidad del pensamiento”, rápidamente saltan de un tema al otro. Pero, a pesar de estos fenómenos motores que se expresan en el habla, estos pacientes tienen perfecta conciencia de lo que pasa a su alrededor. • Los movimientos normales pierden fluidez, porque en su ejecución se interponen los movimientos involuntarios expresivos y reactivos, más la forma paracinética; todos los movimientos anormales se incrementan con el estímulo. • Los movimientos reactivos incrementados se manifiestan en el hábito de estos pacientes de manipular los objetos de forma extraña, sin finalidad, también pueden tomarlos y nombrarlos sin motivo. • Los movimientos pseudo-expresivos, producto del incremento de los movimientos expresivos se manifiestan como mímicas de todo tipo, que por estar deformados por la paracinesia le dan una apariencia payasesca. Caso clínico S, mujer, tenía 52 años cuando ingresó al servicio de admisión. Viuda, convivía con su único hijo al que había criado cocinando tortas para negocios y pedidos particulares. Su hijo de 25 años por esa época ya trabajaba y, prácticamente, no tomó conciencia de que algo le pasaba a su madre, ni siquiera cuando varios años atrás fue disminuyendo su ritmo de trabajo porque no entregaba los pedidos a tiempo y había ido perdiendo su habilidad de cocinar. Unos seis meses antes de su internación, dejó de salir a la calle y se recluyó en su habitación. Ante la insistencia de su hijo, le manifestó que era vigilada por los vecinos, que se burlaban de ella y hacían ruidos para molestarla. La trajo al hospital, dónde se la internó por un brote. El hijo nunca más volvió a buscarla. Durante las primeras entrevistas llamaba la atención que S no se mostraba demasiado preocupada por su internación, con bajas dosis de antipsicóticos revirtió la productividad psicótica totalmente. Tampoco relataba los últimos años de su vida en aislamiento, ni la actitud abandónica del hijo con tristeza o dolor; más bien daba la impresión de que se encontraba cómoda en la internación. Se observó que en tanto hablábamos del hijo, si bien permanecía sentada, sus manos realizaban unos extraños movimientos de tipo atetoide, o bien proyectaba el tronco hacia adelante o se encogía de hombros. Respondía con frases cortas, concretas y a veces su rostro tenía una mímica inadecuada al discurso. Pero el diagnóstico de certeza se realizó cuando nos desinteresamos por el discurso de la paciente y sólo observamos los movimientos. Ella estaba sentada en un banco del comedor; yo pasaba casualmente cuando me llamó la atención que, estando sentada sola, realizara una secuencia de movimientos que incluían mímicas grotescas que expresaban distintos estados de ánimo. Con las piernas cruzadas, levantaba las piernas, se hamacaba con el tronco, su rostro bruscamente mostraba cara de enojo, luego pasaba a la angustia, miraba hacia el costado con gesto de asombro, luego encogía los hombros con gesto de alegría, para volver a levantar las piernas y continuar la secuencia de movimientos y gestos. Payasesca, esa era la palabra, se diagnosticó una Catatonía paracinética. S continuaba su internación con buen estado de ánimo, hacía los mandados del servicio y le compramos un par de zapatos para que caminara con mayor comodidad; pasó a un servicio de pacientes crónicos y la perdimos de vista. Pasaron diez años. Un día, estando en la clínica privada en la que trabajaba por la tarde, me anuncian que ingresa una paciente proveniente del hospital Moyano, con diagnóstico de Corea de Huntington. Cuál sería mi sorpresa cuando veo entrar a S muy alegre, despreocupada por la situación del cambio de lugar, que en medio de sus movimientos de manos y alguna que otra mueca me dice – "Buenos días, doctora. ¿Se acuerda de mí?, soy S. Usted EDITORIAL SCIENS // 13

Psiquiatria 30_Psiquiatría 30 20/07/2015 01:49 p.m. Página 14 Tabla 5 me atendió cuando hace diez años entré al hospital”. S tenía su intelecto y sus movimientos, prácticamente en el mismo estado en el que yo la había conocido. Esto confirmaba mi diagnóstico inicial, y también lo difícil que resulta a veces distinguir estos cuadros de la Corea de Huntington, enfermedad neurológica hereditaria por alteración de la secuencia del gen de la huntingtina, en el brazo corto del cromosoma 4, a veces para desempatar el diagnóstico en los comienzos del cuadro, es necesario hacer un estudio genético, en la neuroimagen se observa que se producen daños graves y visibles en el cuerpo estriado (en el núcleo lenticular y el núcleo caudado) del cerebro, es decir, atrofia del cerebro en las zonas parietales, frontal, en el tálamo y el putamen principalmente. Síntomas de la catatonía hipofémica o distraída • Alucinaciones auditivas, vivencias corporales predominantes. • Distraídos, porque están vueltos hacia el interior de su mundo alucinatorio. • Con el tiempo se vuelven inaccesibles. • Cuando se les hace una pregunta tardan en levantar la mirada y contestar, o no contestan nada. • Todo lo hacen lentamente por el empobrecimiento del impulso. • Lentitud psicomotora. • Lentitud mímica. • Expresión facial vacía (mirada perpleja), salvo cuando se dirigen a sus voces. • Algunos susurran, y a veces, dicen cosas en voz alta producto del alucinar permanente. • En ocasiones aisladas, presentan excitaciones relacionadas con las alucinaciones. Hablan e insultan al vacío, contra las voces, acompañados de gesticulaciones y gestos faciales de todo tipo. Se pueden presentar una cada varias semanas y durar uno o varios días, (no hay inhibición). • A veces aumentan el tono de voz, y luego vuelven a estar tranquilos. • La excitación, en la opinión de Leonhard, estaría más bien relacionada con un aumento de la psicomotilidad. • La afectividad parece estar relacionada solamente con sus alucinaciones, con una total indiferencia hacia el mundo externo. 3 - Catatonía hipofémica o distraída Al igual que la parafémica, es una forma catatónica muy pobre de impulso. En los comienzos de la enfermedad, se hace difícil de identificar, porque en los primeros brotes suele presentarse como un síndrome delirante con ideas delirantes fantásticas y relatos de carácter confabulatorio. Esta catatonía tiene como síntomas esenciales un carácter predominantemente alucinatorio, con alucinaciones auditivas y vivencias corporales. Con el tiempo, el paciente se vuelve hacia su interior, totalmente absorto en su mundo alucinatorio, alejado del mundo real hasta volverse ausente del contexto, no contesta a las preguntas, no se comunica espontáneamente con nadie, acepta que se lo atienda en sus necesidades básicas, pero no hace ningún esfuerzo por preocuparse de sí mismo. No es negativista y responde al estímulo sin darle importancia. Distraído siempre por su inagotable actividad alucinatoria. La ausencia del mundo real hace difícil evaluar las funciones psíquicas. Los movimientos involuntarios reactivos están muy disminuidos, simplemente porque ningún estímulo del entorno les llama la atención como para provocar una reacción, distraídos como están por sus alucinaciones. Los movimientos expresivos están conservados, pero han quedado atrapados por el mundo alucinatorio, los pacientes no nos prestan atención, porque están atentos a sus voces y según lo que ellas les dicen, van cambiando las expresiones de su rostro. No miran espontáneamente al interlocutor, si se los estimula repetidamente, miran y parece que trataran de prestar atención, pero inmediatamente esta es requerida por sus alucinaciones. En ocasiones, parecen murmurar, como si hablaran con ellas, pero lo más notorio son los cambios de expresión de su rostro que obedece, en apariencia, a lo que le dicen sus voces. El complejo sintomático en esencia está formado por: (Tabla 5). Caso clínico Recibo en la guardia del Hospital Moyano una paciente de 21 años. Según la historia clínica de ingreso, había sido traída por su madre con quien convivía, porque en los últimos meses, se había acentuado el mutismo, no encontraba la forma de comunicarse con ella, permanecía ausente al contexto, hacía sus necesidades en cualquier parte, por no importarle llegar al baño, apenas se alimentaba, con cualquier cosa a su alcance. Carecía de iniciativa hasta para las cosas más elementales de la supervivencia. Ingresa al consultorio acompañada por personal de enfermería. Era una joven de estatura mediana, delgada, de ojos oscuros y una expresión vacía en el rostro, dando muestras de no prestar la más mínima atención al hecho de encontrarse en un lugar nuevo, rodeada de personas, para ella desconocidas. Su actitud era ausente, como de estar “en otro mundo”. Las enfermeras la sentaron, a lo que no se opuso. Paseaba la mirada por el consultorio, y en el recorrido me miraba también a mí, pero no me atribuía más importancia que a cualquier objeto. Le pregunté reiteradamente su nombre, sin lograr siquiera que se dignara a mirarme. Levanté la voz y golpeé la mesa, le solicité que, por favor, me mire; al fin, logré que lo hiciera y depositó en mí una mirada perpleja, como interrogante, insistí en que me dijera quién era, si me escuchaba bien, nuevamente desvió la mirada como si algo la hubiera distraído y cambió la expresión de su rostro. Su cara mostró un gesto de prestar atención a algo que no estaba a la vista, luego, sonrió con gesto pícaro, como si se estuviera burlando de los presentes. Le pregunté por qué nos hacía burla, qué le resultaba gracioso, murmuró algo que no entendí. Jugaba con las manos sin tocar nada. Se para con ademan de irse, le digo que no se retire, que por favor se vuelva a sentar, acata sin problemas, sigue ignorándonos, pero me escuchó y obedeció mi pedido. Cambió su expresión a un gesto de preocupación, luego frunció el seño y volvió a mover los labios murmurando, todo siempre mirando hacia un lado de la pared y nunca a mi persona. Me di cuenta que estaba hablando con “alguien”, que no era yo, y que era obvio que solo existía para la paciente. Al rato, sonrió nuevamente con ese “alguien” invisible y volvió a murmurar, hizo algunos gestos con las manos como explicando algo y volvió al gesto de preocupación. Yo seguí casi gritando para que me registre y me conteste; de pronto, se dio vuelta y con la actitud de – “mejor me la saco de encima”– , me dijo: – “me llamo C”– , y volvió a meterse en su mundo de voces que la requerían, totalmente distraída por ellas y totalmente ausente del entorno. Con el tiempo vi que esta conducta era la habitual de C; a veces contestaba a sus voces en voz más fuerte y se entendía lo que decía, un reproche o un insulto. Diagnostico Catatonía hipofémica o distraída. Nunca pudimos sacar de ella mucho más que su nombre. C hacía todo muy lentamente, como vestirse, alimentarse, higienizarse, siempre supervisada por las enfermeras. Se la medicó con olanzapina y lorazepan, con el tiempo se logró que comiera en la mesa con las otras pacientes, que fuera al baño, y hasta se logró que se vistiera sola. En estas condiciones, se le dio el alta y volvió con su madre. Siguió en su mundo conversando con sus “voces”. 4 - Catatonía parafémica o de pronta respuesta Esta forma catatónica crónica tiene en la esencia del complejo 14 // EDITORIAL SCIENS

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