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Psiquiatría 31

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 8:31, Septiembre 2015 y aparece normalmente en el entrenamiento y capacidades reflejas motoras y perceptivas (intervendrían el cerebelo y el núcleo amigdalino), por ejemplo, manejar un auto. 5. Episodios de automutilaciones: Ante la frustración o el abandono el monto de angustia crece como un océano en el que el paciente se encuentra perdido, indefenso, irreal. El único dolor que cuenta es el psíquico, inabarcable, insoportable. Solo podría calmarlo un dolor mayor, el físico, aunque no siempre esto es así, pueden llegar a límites inimaginables, para el que no conoce este tipo de dolor psíquico. De allí la necesidad imperiosa de sobrevivir (en la fantasía del borderline). La única forma de volver al mundo real es sentir un dolor físico real, por eso las automutilaciones. A veces el intento auto lítico obedece a la necesidad de desaparecer de escena, no de morir. Parar el mundo, por un rato, hasta que cambie el escenario de la tragedia. Otras veces es el deseo de que ante el acto, o la desaparición misma, el otro comprenda la profundidad de su dolor. No pueden medir consecuencias. 6. Episodios de regresión (aniñamiento): Cuando lo observé por primera vez, no comprendía de qué se trataba. Una mujer de unos 35 años ingresa a la guardia, acompañada de su familia. Hacía unos meses se había enterado de una infidelidad matrimonial. A partir de ese momento, cada discusión o frustración familiar determinaba el comienzo de episodios en los que la paciente se sentaba en el suelo y comenzaba a hablar con voz de niña, con un lenguaje francamente infantil y gestualidad infantil. Realmente causaba la impresión de una niñita abandónica, pidiendo ayuda. Esta forma de regresión implica la vuelta a momentos de la primera infancia, en los que la vivencia de soledad e indefensión son altamente invasivas de un yo inmaduro y débil. Trastorno límite de la personalidad y neuroimagen funcional Dicen K. Tajima M. Díaz-Marsá A. Montes R. Fernández García-Andrade A. Casado J.L. Carrasco: "Los estudios de neuroimagen, sugieren alteraciones fundamentalmente en los circuitos frontales y en el área límbica. Los síntomas del trastorno boderline (impulsividad, inestabilidad emocional, agresividad) podrían explicarse por algunas de las alteraciones encontradas a nivel prefrontal, en el corteza orbitofrontal, en el corteza frontal dorsolateral, en el corteza frontoorbitario y en el corteza cingular anterior. Por otra parte, en estudios de neuroimagen estructural los hallazgos más concluyentes parecen tener una correlación importante con la existencia de antecedentes traumáticos en la infancia. De modo que características estructurales como el grosor del istmo del cuerpo calloso, el volumen del giro poscentral izquierdo y precuneo derecho, el volumen hipocampal o el volumen de la glándula pituitaria parecen estar influenciados por la historia de antecedentes traumáticos. Las nuevas técnicas de neuroimagen estructural, como la RM con tensor de difusión que permiten detectar cambios microestructurales en la sustancia blanca, sugieren la posible existencia de alteraciones en la sustancia blanca de la zona frontal en los pacientes con TLP. En cuanto a las técnicas de neuroimagen funcional que permitirían detectar la activación cerebral al realizar una determinada tarea cognitiva, parecen sugerir la existencia de una hipoactividad principalmente en el área frontal (orbitofrontal y cingular anterior). Todos estos hallazgos sugieren la necesidad de continuar con estos estudios, pareciendo de especial relevancia las técnicas de características funcionales, con el objetivo de identificar las áreas cerebrales implicadas en los síntomas característicos del trastorno límite de la personalidad, ahondando de esta manera, tanto en su génesis como en el establecimiento de nuevas orientaciones terapéuticas". Esta disfunción sería responsable del aumento de agresividad, las conductas impulsivas, y la imposibilidad de medir las consecuencias. Bibliografía 1. Deutsch H. "Some forms of emotional disturbances and their relationschips to schizophrenia" Psychoanalytic Quaterly; 38; 1,16. 2. Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP, Fulbright RK, Lacadie C, Skudlarski P, et al. "Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation". Biol Psychiatry 2003;54(11):1284-93. 3. DSM V "Guía de consultas de los criterios diagnósticos del DSM V" American Psychiatric association. Wasshington DC London, England. Año 2014. 4. Grotstein James, Solomon Marion, Lang Joan, y col. "El paciente borderline" "Conceptos emergentes en diagnosis Psicodinámica y Tratamiento", editorial Catari, Buenos Aires 1992. 5. Gunderson J.G. Kolb J.E. & Austin "The diagnostic interview for borderline patient"; Am J. Psychiatry, 138; 895-903. 6. Jaspers K. "Psicopatología General". Ed. Beta. Bs.As. 1975. 7. Kernberg O. F. "Borderline condition and pathological Narsssisism: New York; Jason Aronson. 8. Kernberg O. F. "Borderline Personality Organization"; J. Am Psychoanal Assoc. 15, 641-685. 9. Koldobsky Néstor M.S. "La personalidad y sus desordenes". Editorial Salerno; Buenos Aires, 1995. 10. Linehan M.M. & Koerner K. "A behavioralntheory of borderline personality disorder" Editorial Paris, Washington DC; American Psychiatric Press. 1993. 11. Millon T. "The borderline personality: A psychosocial Epidemic", Editorial Paris, Washington DC; American Psychiatric Press, año 1993. 12. Tajima K., et al. "Estudios de neuroimagen en el trastorno límite de la personalidad" Actas Esp Psiquiatr 2009;37(3):123-127 13. Vallejo Ruiloba, Leal Cercós; "Tratado de psiquiatría"; Editorial Marbán; España; 2014. 14. Véjar Raúl R., Oksemberrg, Schoor Alex, "Trastornos de la personalidad", Sociedad chilena de Salud Mental; Santiago de Chile; 2003. 15. Sterm "Psychoanalitic investigation and therapy in the border-line group of neurosis"; Psychoanalytic Quaterly; 7; 467-489.; 1938. 16. Zilbooorg G. " Ambulatory schizophrenia"; Psychiatry; 4; 149-155. EDITORIAL SCIENS // 21

Historia de la psiquiatría Charles Hamilton Hughes y el origen del concepto borderline Dr. Fabián Allegro Médico. Especialista en Psiquiatría. Doctor en Filosofía. Presidente de la Sociedad Argentina de Psicopatología de la Asociación Médica Argentina. Adjunto a cargo de la materia Problemas Filosóficos en Psicología de la Facultad de Psicología, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos de las materias Salud Mental y Psiquiatría de la Facultad de Medicina, UBA. Coautor del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina. Charles Hamilton Hughes nació en St. Louis el 23 de mayo de 1839, se educó en Grinnel College y se graduó de médico en St. Louis Medical College en 1859. Fue elegido superintendente del Fulton State Hospital en 1867. Fundó el Marion Sims Medical College en St.Louis, del cual fue profesor de psiquiatría y neurología. En 1880 fundó la revista Alienist and Neurologist que rápidamente tuvo una repercusión notable en el ámbito académico, aunque también, numerosas críticas. Esta fue prontamente reconocida por la British Journal of Medical Science, por los Annales Medico-Psychologiques, y otras. Hughes fue miembro de la Medico-Psychological Association of Great Britain y de la American Medico-Psychological Association. Sus trabajos sobre psiquiatría neurología y medicina legal tuvieron mucho reconocimiento. Tradujo textos de la escuela italiana de psiquiatría e influyó de una gran manera en Lombroso. En 1884 publica en el número quinto de su revista Alienist and Neurology (St. Louis, Carreras) un trabajo que tiene el mérito de emplear por primera vez un término que dará origen a un concepto problemático: borderline. El texto tiene como título: “Borderland Psychiatric Records - Prodromal Symptoms of Psychical Impairment” (pág. 85–90). Esta comunicación concierne al relato de una serie de casos clínicos con un intento de extraer un denominador común de ellos. El artículo comienza con una expresión en italiano: pazzia del dubbio, expresión que se refiere a la locura de duda. El psiquiatra italiano Augusto Tamburini había publicado un trabajo sobre el tema un año antes. Hughes reconoce en este concepto una dificultad que luego pondrá en evidencia. El primer caso se refiere a un joven que experimenta una serie de síntomas (o síndrome) que se caracterizan por: realizar una acción; dudar y simultáneamente tener la certeza de que la realizó, y por la duda, repetir la acción una cantidad infinita de veces, con "la duda de no estar seguro y a la vez estar seguro de haberla realizado". La patología se caracteriza por que el enfermo "tiene a la vez la certeza y la duda" de la realización de la acción. El paciente estudiado dice ver imágenes producto de una particular excitación mental cuando cierra los ojos, y que permanecen cuando los vuelve a abrir. Esta circunstancia hace que, permanentemente, repita esta acción. Otro caso es el de un hombre que se queja con frecuencia de ver una mancha verde en su ojo, luego comienza a ver todo brillante, pero esto se va agravando gradualmente hasta que no puede ver nada más. Otro caso descripto corresponde a un sujeto que cuatro días después de haberse golpeado siente un ruido en su cabeza que persiste durante varias semanas y que dos semanas después de la lesión se siente incapaz de realizar movimientos del cuerpo que se va reemplazando por un intenso dolor en la cabeza que dura dos días junto con una parálisis generalizada. Otro caso es el de un sujeto que presencia -en el campo- una desinfección de patatas infectadas con un insecticida llamado "verde de París" (acetoarsenito de cobre). Desde ese momento sufre una aversión patológica a las patatas por temor a que estén envenenadas. Esta animosidad se extiende a todo lo que tuviese color verde. En todos lo casos descriptos se sostiene, en apariencia, una duda respeto a la realidad de las ideas, pero se presenta una profunda convicción sobre los hechos. Hughes sobre la base de estas referencias clínicas utiliza un término para reunir tales casos: borderland ( p.90). Con este intento se propone situar un espectro de pacientes en los cuales la sintomatología no solo no es muy precisa para hacer un diagnóstico nosográfico definido sino que mantienen una cierta independencia con la posibilidad de establecer una exacta orientación diagnóstica. Si bien, los casos presentados podrían relacionarse con lo que se conoce como locura de duda, o incluso delirio de contacto, esas entidades no definen perfectamente estos casos. Particularmente en el último caso reconoce que la duda está presente, pero la sintomatología se apoya sobre una convicción totalmente positiva, por lo cual, difícilmente puede ser denominado locura de duda. En casos como este, una idea mórbida puede dominar el escenario con una gran certeza, pero con total lucidez acerca de la errónea apreciación en términos de la realidad circundante. Tampoco cree que la locura de duda pueda ser considerada una denominación suficientemente exhaustiva: para la mayoría de estos casos en los cuales se evidencia de que no hay duda sino más bien certeza indubitable. De esta manera afirma: “En ninguna de las ideas más realistas de sus mentes están, estos pacientes, más firmemente convencidos, de lo que son en cuanto a la realidad de sus ideas falsas y engañosas” (ibid.). Estos casos podrían ser considerados por los psiquiatras “italianos y franceses”, como pertenecientes a la locura de la duda, pero hay que aclarar -dice Hughesque los mismos no se caracterizan “por la duda morbosa sino por la convicción mórbida”. El término acuñado por Hughes fue utilizado por varios autores posteriores bajo disímiles consideraciones conceptuales: J.C. Rosse, Adolf Stern, Otto Kernberg, etc. Charles Hamilton Hughes falleció en St. Louis el 13 de julio de 1916. 22 // EDITORIAL SCIENS

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