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Psiquiatría 33 - 1

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Trastornos sexuales en las esquizofrenias - Dra. María Norma Claudia Derito

Psiquiatría33 | Noviembre 2017 prevalencia alta de victimización sexual. PSICOPATOLOGÍA DEL SÍNTOMA Para poder llegar a esta información se debe proceder con mucha delicadeza con el paciente, y es conveniente abordarlo en una entrevista a solas. Es importante que el paciente ya haya logrado depositar en el médico cierta confianza, que el profesional ya le haya dado pruebas de que puede confiar en él. Siempre es conveniente aclararle que le vamos a preguntar algo sobre su intimidad y que tiene derecho a contarlo solo si lo desea, pero que para nosotros es una información de mucho valor para poder ayudarlo. También es importante contarle que lo conversado no saldrá del consultorio, he tenido pacientes que me solicitaron expreso silencio con su familia, y otros que me han pedido que fuera yo la que les trasmitiera el problema porque ellos no tenían valor para hacerlo. Otros expresan la problemática sin inhibiciones, y la actúan también, todo esto depende del tipo esquizofrenia que estemos tratando. De hecho también la forma de planificar el tratamiento en cada caso es diferente. Los psiquiatras debemos tener presente la importancia de la sexualidad en estos pacientes, al punto que muchas veces determina su conducta, y nosotros permanecemos ignorantes del problema por la dificultad que tenemos para abordarlo, probablemente por nuestros propios prejuicios, o por temor a la reacción del paciente. Pero si el tema se afronta con la correspondiente educación y discreción que requiere, no suele haber problemas, en tanto nos hacemos de una información muy valiosa para emprender el tratamiento. 1- Trastornos en la conducta sexual como síntoma precoz de la esquizofrenia. La forma de comienzo de las esquizofrenias, en la mayoría de las ocasiones presenta una etapa a la que denominamos: PERÍODO PREMÓRBIDO: puede durar años, con trastornos sutiles de las áreas cognoscitivas, afectivas, motoras y sociales. Los cambios de conducta, como acontecen en la adolescencia, son interpretados como producto de la misma, es difícil a estas alturas tener la seguridad de estar ante la etapa insidiosa de la esquizofrenia. Los síntomas más frecuentes son: humor delirante, sensación de que algo está cambiando en ellos mismos y en el entorno. Angustia, ansiedad inmotivada, depresión, que se proyecta al mundo exterior, al contexto familiar en forma de desconfianza y oscuras sospechas. Inseguridad, alejamiento de sus pares, aislamiento. Cambios en la personalidad, pudiendo aparecer preocupaciones metafísicas, sociales, religiosas, políticas, hipocondríacas, o de filiación. Irritabilidad. Hipersensibilidad. Distimia. Vivencias de extrañeza. Cambios en los afectos habituales. Dificultades en la concentración. Disminución de los rendimientos intelectuales y pragmáticos. Este cúmulo de expresiones de cambios nunca menciona la problemática sexual también presente, que puede considerarse desde los ángulos diferentes: a) la relación concreta con las posibles parejas. b) los miedos, los enojos, las fantasías en el terreno de lo sexual. a) Los síntomas mencionados, presuponen que dentro del aislamiento y el alejamiento de sus amigos, deportes, estudio, diversiones grupales, determinan que indefectiblemente también tomen distancia de cualquier posible acercamiento concreto hacia una relación de pareja. La dificultad creciente de acercarse a una posible pareja, está alimentada, por la gran inseguridad que surge sobre su capacidad de agradar a alguien, tanto física como psíquicamente o por su situación social. La vivencia de cambio que sufre, tiende en general hacia la desvalorización. También debemos tener en cuenta que la desintegración solapada de su personalidad se da en un momento en que la misma se está formando, como así también el afianzamiento de su identidad sexual. Si estos procesos sufren los embates de todas las vivencias descriptas, es lógico pensar que no pueden completarse y quedan caóticamente deformadas. Sexualmente implica no solo no poder establecer el contacto sexual con potenciales parejas, sino que la indefinición de la identidad tampoco le permite definir desde qué lugar se inscribe el placer sexual, causando angustia, ansiedad y desvalorización. b) El otro factor que no sale casi nunca a la luz son las fantasías sexuales que la situación descripta en (a) permite desplegar. El deseo sexual en este período está presente como en cualquier adolescente, pero en este caso no puede ser canalizado por las vías normales durante la estructuración de la personalidad. En verdad estamos ante la desestructuración de una personalidad en formación, con lo que uno de los elementos como es la identidad sexual no está aún definida. Las fantasías sexuales presentes siempre en esa edad, también están presentes en esta etapa de la esquizofrenia, pero la forma que adquieren suele ser confusa, contradictoria y angustiante. Pueden tener connotaciones homosexuales, perversas de todo tipo como: pedofilia, gerontofília, sadomasoquismo, bestialismo, pero lo más torturante es la fantasía cambiante sobre la identidad sexual. Estas fantasías me han sido relatadas por pacientes adolescentes, aún antes de tener un brote. Las representaciones no les producen placer, sino desasosiego, angustia, culpa, ira. Si bien pueden desahogarse sexualmente recurriendo a la masturbación con estas fantasías, no les produce placer, sino displacer. De allí a la disociación que permite la aparición de las percepciones delirantes, alucinaciones auditivas o la representación se transformen en una realidad, estamos a un paso. El nivel de angustia lo puede llevar a la ideación suicida, o al suicidio consumado. 2- La manifestación sexual como síntoma de la enfermedad, sucede en muchísimas ocasiones y determina la expresión de conductas que obviamente aparecen totalmente fuera de contexto, salvo que al interrogar al paciente surja el material sexual delirante, alucinatorio, obsesivoide, que permita que comprendamos desde la posición psicótica del paciente el motivo de la conducta. Como es frecuente, el equipo interdisciplinario no interroga al paciente sobre estos temas, y esto sucede por varios motivos, uno puede ser la superficialidad de la semiología que se practica con el paciente. Otro puede ser por prejuicios propios que hacen que el tema sexual no se aborde. Otro motivo puede ser el hecho de interrogar al paciente varias personas, lo conveniente al preguntar sobre estos temas es que lo haga un solo profesional en el que el paciente haya demostrado cierta confianza. Normalmente el paciente es reticente a tocar estos temas, incluso por su contenido vergonzante, le es difícil hablarlo. Es conveniente, al interrogarlo, en principio expresar que el profesional comprende lo delicado del tema, prometer estricta confidencialidad, y que si no quiere dar datos exactos porque tiene pudor, al menos nos diga si ese contenido sexual de su pensamiento, qué sentimiento le provoca, por ejemplo, angustia, bronca, vergüenza, culpa, odio, tristeza, deseos de venganza, etc. También es necesario preguntar cómo llegan estos contenidos al paciente. Por ejemplo, voces de personas conocidas, acciones de desconocidos, hechos por familiares, de origen divino, ético, social, etc. La importancia de estos elementos radica en poder prevenir la conducta auto o heteroagresiva que puede disparar el paciente. Creo interesante brindar ejemplos de lo que se quiere trasmitir en cuanto a la importancia del síntoma de contenido sexual en la conducta disruptiva del paciente: CASO 1: La familia trae a mi consulta un paciente de 21 años, que tenía desde los 16 el diagnóstico de TOC, debido a que presentaba conductas compulsivas, rituales e ideas obsesivas, hipocondríacas. Pero el paciente desde hacía dos años EDITORIAL SCIENS | 5

Psiquiatría33 | Noviembre 2017 presentaba una conducta heteroagresiva inexplicable. Los padres tenían un negocio a la calle de productos alimenticios, en horas de la tarde, cuando los padres descansaban, él se quedaba en el negocio y de hecho lo atendía, los vecinos lo conocían y apreciaban. El problema es que espaciadamente, cuando pasaba algún señor o joven en bicicleta, el paciente salía corriendo a la calle y le pegaba una trompada. Nunca explicaba el motivo de esta conducta, simplemente iba a su casa a esconderse, y las denuncias no eran tomadas en cuenta por ser inimputable. Cuando entrevisto al paciente, conversamos un rato sobre su familia, si le gustaba atender el negocio, y sin entrar en particularidades, el comportamiento del paciente era el de un esquizofrénico. No me miraba a los ojos, el discurso era disgregado, no había proyecto de futuro, era reiterativo en algunos dichos. Sin conciencia de enfermedad. Cuando veo que se ha relajado un poco, le digo si no le molesta que le pregunte qué piensa, o imagina, o escucha antes de pegarle a una persona. Me dice que aparece una representación que es frecuente y que lo tortura. Le digo que lo puedo ayudar si él me puede contar cómo es la imagen que se le aparece en su cabeza. Me dice con vergüenza que se le representa un cuadro en el que un hombre hace uso sexual de él, que es un hombre mayor al que no reconoce. Esto lo vive con angustia, bronca, y es bastante frecuente. Pasa que a veces pasa una persona en bicicleta por el negocio y él escucha la voz del hombre que le grita “sos un puto de m...”, por lo que infiere que esa persona sabe y ve lo que a él le pasa, lo insulta y lo desprecia. Por lo que él lleno de odio sale a pegarle. Nunca tuvo relaciones sexuales con nadie. Esto determinó el cambio de diagnóstico y tratamiento, con buen resultado. Se trataba de una hebefrenia depresiva de la clasificación de Leonhard. CASO 2: Me solicitan una interconsulta de un paciente 29 años, con dos intentos de suicidio, que estaba diagnosticado como depresión endógena. El paciente siempre había sido un niño con tendencia al aislamiento, sin amigos. No termina el secundario por falta de rendimiento y desgano. Vivía en un pueblo y su madre con quien convivía no le exigía demasiado, por no tener necesidades económicas. A los 23 años se mudan a la capital por cuestiones de trabajo de la madre, se hace más notorio su aislamiento y apatía. Se lo interna en dos oportunidades por intento de suicidio, uno por sobredosis de benzodiacepinas, el segundo cortándose las muñecas, intento no impulsivo sino planificado (su madre llegó a tiempo). Después de un rato de charlar con él a solas, con dificultad porque su discurso era bastante acotado, y con tendencia a la disgregación, le pido que me diga cuáles fueron los motivos de los intentos. Al principio baja la cabeza y me dice que no sabe. Le digo como siempre que puede confiar en mí y en mi discreción y le insisto en qué piensa en el momento que decide quitarse la vida. Finalmente, me cuenta que se aparece una imagen dentro de su cabeza en la que él se ve violando a una sobrinita menor de edad, y que a partir de eso tiene la absoluta certeza de que ese hecho ha ocurrido. Comienza a darse cuenta de que si bien su familia no menciona el hecho lo miran mal, hablan de él y lo marginan, por lo que decide el suicidio. El otro intento respondió a la misma causa, pero en este caso la representación fue con una alumna de su madre de 9 años. Me dice que esas representaciones son frecuentes, pero cuando él se da cuenta que las personas lo comienzan a mirar mal porque lo saben, la angustia es insoportable y ya no puede evitar la ideación suicida. Nunca tuvo relaciones sexuales con nadie. CASO 3: María tenía 68 años. Internada desde hacía casi 20 años en el hospital, la razón del tiempo transcurrido es que habían fracasado todos los intentos de integrarla con su familia o en instituciones como casas de medio camino. Presentaba rasgos de carácter que dificultaban su integración a cualquier ámbito, omnipotente, desconfiada, autoritaria, que contrastaba cuando se mostraba seductora y zalamera al contar sobre su delirio erótico. M estaba convencida de ser una mujer hermosa, tenía múltiples alucinaciones de la memoria, relataba cómo se habían enamorado de ella Palito Ortega, el rey de España, el rey de Holanda, etc. Pero estos personajes en situaciones de fiestas, la habían apartado del lugar, y contaba con lujo de detalles como había sido violada y abandonada. De cada violación había resultado un embarazo, siendo sus hijos Máxima de Holanda, Sofía de España, Chayane, Sebastián Ortega, etc. Ella lo sabía porque cuando los veía en televisión o en revistas le enviaban mensajes con miradas y gestos diciéndole que ella era su madre y que habían sido raptados al nacer, se los habían quitado (delirio irritable expansivo). La culpable de los raptos era su única hermana, a la que odiaba profundamente (delirio hostil persecutorio). Esta idea condicionaba su conducta a esta edad aún de forma activa. Las veces que su hermana la llevó a su casa, terminaba atacándola físicamente y rompiendo lo que encontraba a su paso. Su hermana había terminado por tenerle mucho miedo, al punto que venía al hospital, la proveía de todo lo que necesitaba, pero se negaba a verla, porque terminaba en agresión. A veces este delirio se trasladaba al personal de enfermería, (violada por los enfermeros, y los hijos regalados por su hermana), creando serios problemas para su atención. Lo interesante es que cumplió 70 años y la carga afectiva del delirio permanecía intacta y condicionaba su conducta. Se trataba de una parafrenia afectiva de contenido expansivo-erótico-sexual-persecutorio. CASO 4: Las conductas sexuales del esquizófrénico pueden ir desde la imposibilidad de sostener una relación heterosexual normal, a cualquier tipo de forma perversa. En la hebefrenia, especialmente la forma pueril, en las mujeres se puede presentar un alto grado de promiscuidad. Esta no parece estar abonada por hipersexualidad, la experiencia nos enseña que estos trastornos tienen síntomas que determinan estas conductas: a) La desinhibición ética; b) La puerilidad que los transforma en ciertamente ingenuos; La ausencia de valores preventivos, por lo que no pueden visualizar consecuencias (contagios, embarazos, etc). En el caso de las mujeres jóvenes es frecuente que respondan a cualquier masculino que las aborde con una promesa de noviazgo, el problema es que esto puede suceder varias veces en la semana con diferentes partenaires, lo que las convierte en promiscuas sin tener conciencia de ello. En el caso de los hombres se complica más, puede que concreten una fantasía sexual con miembros de la familia (hermanas, madre, otros parientes que estén en el domicilio). Si están institucionalizados, sucede con muchísima frecuencia que establezcan relaciones homosexuales con pacientes de mayor edad. En la calle, están expuestos a cualquier tipo de conducta perversa, propuesta por otros, no iniciadas por ellos, por los síntomas ya mencionados. Es importante conocer estos eventos con la intención de ayudarlos a preservar su salud (son frecuentes los contagios de HIV y otras enfermedades de transmisión sexual). De hecho, cómo manejar estas conductas en estos pacientes, no abundan en la literatura psiquiátrica. Tienen como agravante que o bien responden a un impulso, o bien se dejan llevar pasivamente a las mismas por la desinhibición ética y la ausencia de valores preventivos. Hace varios años una paciente hebefrénica pueril de 18 años, ingresa al hospital, es de hacer notar que era una joven de una belleza destacable, parecía una modelo de revista. Al ingreso ya se detectó el HIV. Mejorada, comenzó con permisos de paseo con una compañera. En la cuadra siguiente al hospital guardaban los camiones de la empresa MANLIBA (en esa época). En una oportunidad viene el capataz al hospital y nos avisa que las 6 | EDITORIAL SCIENS

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Gerontopsiquiatría - Trastornos depresivos
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Imágenes de la Psiquiatría Latinoamericana
Volumen I - Esquizofrenia y otras psicosis
Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010
Volumen II - Trastornos depresivos I - 7/2010
Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011
Volumen IV - Demencias - 9/2011
Volumen V - Adicciones - 4/2012
Volumen VI - Trastornos de ansiedad - 11/2012
Volumen VII - Adultos mayores - Agosto 2013
Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 1
Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 2
Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3
Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 4
Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 5
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 6
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 7
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 8
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 9
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 10
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 11
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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 13
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14
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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 16
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 17
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 19
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 22
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23
Tratado de Actualización en Psiquiartía - Fascículo 24
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
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28 - MF Mutti - Noviembre 2014
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27 - JC Fantin - Septiembre 2014
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27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
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Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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