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Psiquiatría 34 - MNC Derito

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Heboidofrenia y adicciones. Una entidad olvidada que explica problemas actuales en el diagnóstico y tratamiento de las adicciones - Dra. María Norma Claudia Derito

Psiquiatría34 | Mayo 2018 criminales o poco decentes, que carecen de sentimientos, de capacidad de autodominio y del sentido ético más elemental. Los locos morales, representarían una clase de seres anormales que se hallan muy próximos a los auténticos enfermos mentales. Prichard era médico de la justicia y su interés por separar esta entidad era esencialmente médico-legal, para dirimir la imputabilidad. Incluía en este grupo también a los maníacos. El nombre fue cuestionado por los alienistas por falta de solidez científica (2). En 1891, Koch emplea por primera vez la expresión de “lo psicopático”, atribuyendo este nombre a una serie de anormalidades psíquicas congénitas o adquiridas, entre las que figura la oligofrenia y que no constituirían una enfermedad mental en sentido estricto. En 1900, Moebius define la psicopatía diciendo que “la psicopatía es una variante morbosa de la norma” y la considera producto de una degeneración. Cuando Kahlbaun describe la heboidofrenia, cree en el carácter mórbido de la entidad (12). CUADRO CLÍNICO Área de la conducta: - Se manifiesta especialmente en el comportamiento social. - Desviaciones de la vida pulsional. - Desviaciones de la moralidad. - No cae en la “locura moral”. - Desviaciones del carácter, personalidad o aún el temperamento, que se manifiesta como comportamiento extraño e inadecuado en el ángulo social. - Desviaciones o extrañezas de la vida pulsional que resultan en desviaciones de las costumbres y la moralidad. - En casos extremos se manifiesta en conductas criminales. Comportamiento social Este trastorno, como Kahlbaum lo explica, se manifiesta especialmente en la interacción social. Se trata de adolescentes que no ajustan su conducta a las normas de convivencia que rigen para su cultura y para el tiempo en que les ha tocado vivir. En general, los adolescentes suelen ser transgresores de las normas, porque forma parte del síndrome adolescente normal, en las conductas que presentan, buscan sus propios límites con los que elaboran su futura identidad. Esos límites son los que han internalizado a partir de los valores familiares (normas morales) y las que le son impuestas desde afuera por la sociedad para poder convivir (moda, hábitos y costumbres, normas legales). En tanto madura, esos límites se van estableciendo e internalizando, pasando a formar parte de una personalidad normal. En el caso de la heboidofrenia, suele pasar que en la adolescencia, por la carencia de límites (endógenos, internos, propios) y la desobediencia de los límites externos a los que no atribuye importancia por la misma adolescencia, también presenta conductas transgresoras, pero por causas diferentes de las de un adolescente normal. En el heboidofrénico esos límites nunca lograran establecerse y no podrá adquirir una identidad definida. En los grupos pueden pasar desapercibidos, sin embargo, sus conductas tienen algo que los diferencia, que nos hablan de sus particularidades, por ejemplo, la falta de cuidado que muestran para tapar sus transgresiones, las excesivas conductas riesgosas a las que se exponen sin sentido, las conductas transgresoras que no tienen un objetivo determinado, ni siquiera el de sobresalir para demostrar poder o querer ejercer liderazgo. Este comportamiento social descarriado pone de manifiesto la falta de valores preventivos de los heboidofrénicos, que en esta instancia se parecen a los hebefrénicos (12). La distancia con el adolescente normal se va acentuando con el correr del tiempo, en tanto madura y se adapta con los años entrando en la juventud y luego en la adultez, el heboidofrénico continúa con las mismas conductas sociales desadaptadas toda su vida. Antes del ingreso masivo del uso de las drogas, el heboidofrénico en algunos casos se convertía en un adulto enfant terrible, o en un bon vivant, seductor, gracioso, transgresor, divertido, pero absolutamente irresponsable. Solían terminar siendo la “oveja negra” de la familia. Siendo que en el pasado, había familias que seguían protegiendo y consintiendo hasta donde podían al miembro “descarriado”, mientras que otras más expulsivas lo apartaban de su seno, aunque siguieran ayudándolo a la distancia. En el siglo XIX hasta mediados del XX, esas personas eran la vergüenza de las familias formales. Los heboidofrénicos no pueden asumir ninguna responsabilidad por mucho tiempo. Se aburren, su narcisismo les impide comprender las necesidades de los demás, por lo que impedidos de trabajar formando parte de un equipo, no logrando adaptarse a las normas, fracasan y abandonan rápidamente los trabajos (o los despiden por no cumplir con las reglas, horarios, técnicas, fórmulas). En la juventud aún estas conductas son tolerables, siguen mantenidos por su familia, a veces comprometidos (siempre en forma poco seria) con tareas artísticas, artesanías, entre otras cosas. Espacios en los que pueden formar parte de grupos con características similares a las de ellos. En la adultez las cosas se complican, ya no están los padres para sostener sus accionar improductivo, las familias, las parejas, los amigos, se agotan y se alejan. Librados a su propia suerte, se los suele ver como en la declinación de su vida, terminan en un hospital psiquiátrico por el alcohol, en la cárcel por cometer ilícitos, como mendigos, viviendo a expensas de la caridad pública. Se podría opinar que se trató de un individuo poco previsor, que no pensó en su familia, en su futuro. En verdad, lo lleva a esto la falta de valores preventivos sin ser conscientes de la carga social que han representado toda su vida. La diferencia fundamental con el psicópata es que este, en general, tiene objetivos y si bien transgrede las normas para llegar a ellos, se cuida bastante de disimularlos, de no dejar huellas que lo inculpen, de salvarse de la justicia porque sabe que lo que ha hecho está mal. El heboidofrénico no tiene objetivos claros, lo hace porque le gusta, porque surgió así, más frecuentemente actúa impulsado por el entorno o las circunstancias, y no toma ningún recaudo para no ponerse en descubierto, son más toscos y descuidados que el psicópata en sus actos. Intelectualmente pueden saber que lo que han hecho está mal, pero los resultados de su accionar no les importa, no saben cómo encubrir sus faltas o lo hacen de forma pueril, en esto funcionan como hebefrénicos. Desviaciones de la vida pulsional La pulsión es un impulso psíquico característico de los sujetos de los seres humanos, que tiene su fuente en una excitación interna (un estado de tensión percibida como corporal) y que se dirige a un único fin preciso: suprimir o calmar ese estado de tensión. Para lograr este fin, la pulsión se sirve de un objeto, el que sin embargo no es uno preciso, ni está predeterminado. Se diferencia del instinto en que este tiene una connotación biológica, se da también en los animales y el objeto está predeterminado. En la pulsión interviene la personalidad del sujeto (16). La desviación se refiere especialmente a lo que hoy llamaríamos un trastorno en el control de los impulsos. Las pulsiones EDITORIAL SCIENS | 5

Psiquiatría34 | Mayo 2018 más primitivas como la alimentación, el sexo, y las más elaboradas como juego, compras, fumar o beber. Se inscriben en esta condición. Hay varias categorías, neuróticas, psicopáticas y hasta psicóticas que las pueden incluir, o solo presentar uno o dos de ellas, pero en la heboidofrenia forman parte constante del cuadro clínico. Su desvío de las pulsiones se presenta generalmente en todas estas áreas a la vez. Hemos tenido pacientes heboidofrénicos que presentaban conjuntamente trastornos de la alimentación, alcoholismo, con desviación de los instintos sexuales (en cualquier sentido), jugadores, bebedores, dilapidadores del dinero, y lo que hoy más nos preocupa, adictos a todo tipo de estupefacientes. Lo que al día de hoy se observa con elevada frecuencia son los heboidofrénicos adictos a sustancias (lo más frecuente marihuana, cocaína, paco, pero en las clases más acomodadas están teniendo mayor repercusión las drogas de diseño), y que forman parte de las patologías duales. Esas personas heboides que antes no solían llegar a la guardia psiquiátrica, y si lo hacían era por conductas inadecuadas, alcoholismo, rara vez por una psicosis reactiva breve, ahora lo hacen con frecuencia como patología dual, son trastornos adictivos en los que se detecta un trastorno mental acompañante, pero que este último no parece encuadrar dentro de todo lo descripto en la literatura del tema. Desviaciones de la moralidad La moral tiene un componente constitucional, en el que el individuo nace con su sistema nervioso conformado adecuadamente como para poder desarrollar su Yo social. Esta instancia orgánica debe existir para que el ser humano pueda convertirse en animal social asimilador y formador de cultura. En segundo término, posee un componente psíquico, que se construye, internalizando las normas de conducta que posee esa cultura en un determinado lugar y momento histórico (no olvidemos el relativismo cultural). Este es transmitido por la familia y el contexto social en el que se mueve (no es lo mismo un barrio de emergencia, que un departamento en la mejor zona de un barrio residencial, aunque hay todo tipo de excepciones). De todas maneras, la heboidofrenia es un trastorno en el que es muy probable que el individuo constitucionalmente no sea apto, su cerebro estaría total o parcialmente imposibilitado de internalizar las normas morales, por lo tanto, no ha podido construir el componente psíquico de la moralidad. Su personalidad se ha formado con un defecto, una ausencia de moral, con la consiguiente imposibilidad de vivenciar internamente lo que está bien, de lo que está mal. Quizá lo pudo haber aprendido como conocimiento intelectual, y hasta pueda hablar y opinar sobre ello, pero no lo siente. Podrá sentir culpa por otras cosas, pero no por las desviaciones morales. Esto les permite con toda soltura comportamientos bisexuales, conductas sexuales aberrantes (como bestialismo, pedofilia, necrofilia), que puede ser cualquiera según la ocasión. En esto se diferencia con el psicópata que tiene solo una necesidad aberrante determinada y la pone en práctica, estableciendo incluso rituales (ej.: violadores seriales). O de los perversos, que también lo son en un solo sentido (12). Por otra parte, los heboidofrénicos influidos por otros, o para solventar una necesidad inmediata, delinquen sin plantearse demasiado los resultados de su acción, robar, estafar y hasta matar. Luego no huyen, o no se cubren las espaldas. La falla ética está más cerca de la hebefrenia, en la que hay una desinhibición ética, con ausencia de valores preventivos, que de la psicopatía. Por ello, es más difícil construir el perfil psicológico de un delincuente heboidofrénico, que el de un psicópata, el psicópata es más predecible. Por eso podemos afirmar que no tiene puntos en común con la “locura moral”, pero sí los tiene con la hebefrenia. Desviaciones del carácter, personalidad o aun el temperamento, que se manifiesta como comportamiento extraño e inadecuado en el ángulo social: Así como no internalizan las normas morales, tampoco lo hacen con la moda, los hábitos y las costumbres (que también están sujetas, y más que las morales, al relativismo cultural). Esto resulta en conductas que en el ámbito social se juzgan como inadecuadas, para ello Kahlbaum da ejemplos, que al día de hoy suenan pueriles, por eso insistimos en el relativismo cultural. Por ejemplo, menciona el caso de alguien que se sienta a la mesa para comer y no se saca el sombrero, o bien concurre a una reunión elegante sin corbata. Al día de hoy, esas serían conductas totalmente intrascendentes, pero para otorgarles el valor que tenían, hay que ubicarse en la época en que Kahlbaum lo describe (12). El no seguir los estrictos dictados de la moda en aquella época era un evento extravagante, hoy tenemos una mayor libertad para elegir la indumentaria y hay que ser realmente muy singular o fuera de contexto (como un psicótico), para llamar la atención de la gente, los grandes cambios en los valores culturales, como la no discriminación de lo diferente, hace que hoy haya menos prejuicio respecto a las transgresiones a lo habitual. Antes, no poder sostener una responsabilidad de estudios, laboral y/o familiar, era muy mal visto. Ahora, no es que nos parezca bien, pero al menos sabemos que los problemas socioeconómicos que vivimos, muchas veces obligan o colocan en esa situación de marginalidad (los “ni, ni”) a individuos por carecer de oportunidades, pero no porque ellos busquen vivir de esa manera. De todas formas, hay que entender que un heboidofrénico no se preocupa ni se deprime por esa situación de falta de proyecto en su vida, o porque a las personas les parezca extraña su manera de proceder. Claro que aún hoy la excesiva extravagancia, la inobservancia de ciertas normas básicas de la convivencia, la inestabilidad familiar también llama la atención de las otras personas. De todas formas es dable admitir que en la sociedad actual, un heboidofrénico puede pasar mucho más desapercibido que antiguamente, dado que hoy la transgresión y la vida desordenada es más frecuente, por factores sociales, culturales, económicos, políticos que no vamos a analizar en este artículo. A ello se agrega en los últimos veinte años el aumento exponencial de consumo de drogas, que ha desmoronado a una parte de la juventud, quizá la más indefensa, en ese grupo se encuentran los heboidofrénicos. Aspectos cognitivos Estos cuadros pueden injertarse en personas con debilitamiento de la inteligencia, hasta en personas con alto coeficiente intelectual e incluso en algunos de naturaleza extremadamente genial. Pero esta enfermedad que no marcha acabadamente como la hebefrenia hacia un deterioro cognitivo franco, muestra en cambio un “estado de afectos y pensamientos pueriles e insuficientes”, que contrastan con el rendimiento intelectual. Dice Kahlbaum que justamente en esto consiste el carácter del heboide: “es en ese pensamiento insuficiente e inadecuado en la medida que el pensamiento espontáneo de estos enfermos cae siempre fuera de lugar. Los heboides aprenden muy bien de memoria, a veces pueden discutir sobre un tema, pero lo singu- 6 | EDITORIAL SCIENS

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