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Psiquiatría 34 - MNC Derito

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Heboidofrenia y adicciones. Una entidad olvidada que explica problemas actuales en el diagnóstico y tratamiento de las adicciones - Dra. María Norma Claudia Derito

Psiquiatría34 | Mayo 2018 lar es la comprensión imprecisa de lo que se les ha presentado y también el pensamiento fuera de lugar” (12). En esto se parecería al hebefrénico, pero lo singular es que el heboide nunca presenta trastornos del contenido del pensamiento (ideación delirante). Este trastorno del pensamiento que describe Kahlbaum, me parece que está fuertemente ligado a la escasa conciencia social y al infantilismo afectivo que tienen estas personas. Como antes mencionamos no hay límites internos, pero como los externos tampoco les interesan, su mundo interno se puede expresar libremente en todos los aspectos, (que puede ser un mundo rico o pobre dependiendo del coeficiente intelectual del paciente), quedando sus expresiones y su conducta fuera de lugar, inadecuada, porque responde a su fantasía no a la realidad, pero se injerta en ella. Es por ello que parecen personas extravagantes. Reconocen el sentimiento de lo justo y lo injusto, aunque solo sea verbalmente y pueden discurrir sobre estos temas, pero fracasan en la aplicación o el juzgamiento de sus propias conductas en particular. Pero como a ello no se agregan desviaciones del juicio de realidad, nunca llegan a enajenarse de ella, podemos decir que su pensamiento, su conducta, su afecto es inadecuado, pero no fuera de contexto como sucede en la hebefrenia. Aspectos afectivos Puede haber en los comienzos oscilaciones entre humor depresivo y humor expansivo. También hemos observado que las distimias pueden presentarse durante toda la vida del paciente, pero conservan ese aspecto pueril, superficial y cambiante. Podríamos hablar de labilidad afectiva. Las conductas impulsivas más bien parecen ser la consecuencia de la emergencia de pulsiones primitivas que no puede reprimir, debido la ausencia de conciencia moral y de temor a las consecuencias (que el heboide no es capaz de medir). En estas conductas el mundo afectivo estaría más comprometido en sus estratos más primitivos y endógenos, el mundo emocional (sentimientos sensoriales, sentimientos vitales), más relacionados con lo corporal y la inmediatez. Poseen un poderoso desarrollo de los sentimientos egoístas, narcisistas. Los afectos más elevados, como los sentimientos anímicos y los sentimientos espirituales necesitan de un desarrollo del altruismo en la personalidad, la empatía y la consideración por los otros, elementos que en estas personalidades no están desarrollados. Humor Rendimientos cognitivos Rendimientos operativos Pensamiento Síntomas productivos Evolución Tratamiento Cura Hebefrenia Oscilaciones del humor profundas, endógenas: (distimias hebefrénicas). Aplanamiento respecto a la realidad. Apatía. Ausencia de proyectos. Deterioro de los rendimientos cognitivos del comienzo a la declinación final. Deterioro casi total de las conductas operativas. Apragmatismo. No se valen por sí mismos. Pueril, descontextuado, afinalístico. Con contenidos delirantes, en general desorganizados. Tienen productividad psicótica, delirios. Polialucinados. Tumultuosa, con grandes altibajos. Progresiva e irreversible. Hacia la invalidez mental. Apragmatismo grave. Psicofarmacológico, para tratar de conservar algún contacto con la realidad. No es posible. Solo se puede lograr estabilización por un tiempo. Heboidofrenia Oscilaciones del humor endógenas. Superficiales y menos peligrosas. Aplanamiento respecto a la realidad. No hay apatía. Proyectos inconclusos. El nivel de los rendimientos cognitivos se sostiene individualmente. Conductas operativas pero sin finalidad útil, cambiantes, hasta la mediana edad. Luego apragmatismo. Pueril, inadecuado. Pensamiento espontáneo, fuera de lugar, pero finalístico. No tienen productividad psicótica. (Salvo por una PRB o Ps. tóxica) Menos tumultuosa, persisten en su accionar irresponsable. Defecto leve. Apragmatismo leve, pero observable. Psicofarmacológico. Psicoterapéutico, aprendizaje, y adquisición de conductas sociales. Es posible mejorar la integración social y familiar del paciente. Glotonería Kahlbaum llama así a uno de los aspectos de la conducta de los heboides en la que se sienten impulsados a tomar objetos ajenos. Se implican así en hurtos, robos, como si fuera una necesidad o deseo de apropiarse de cosas que no le pertenecen. En ocasiones con una finalidad determinada, pero las más de las veces no tienen un objetivo. Se apropian de cualquier cosa que tienen a la mano, sin que les sea útil en ningún sentido. Hay casos en los que acumulan, acopian, otras en los que tiran los objetos robados y en otros casos los regalan. La idea es que su conducta responde a un impulso de pertenencia, que luego pierde sentido. Esto nos hace acordar a algunos hebefrénicos acopiadores, en que el acopio de objetos es afinalístico (12). Características evolutivas: para ubicar esta enfermedad, Kahlbaun partió de la descripción de la hebefrenia estableciendo con ella similitudes y diferencias. Evaluación de conductas Nivel comparativo Llevan claramente el sello del trastorno mental. Enfermedad que se completa en su evolución y al llegar al estadio terminal. Llevan más el sello de la mala educación o la maldad, que del trastorno mental. Se considera como una hebefrenia que no se completa, queda a mitad de camino. Las dudas de Kalbaum pasaron siempre por si la heboidofrenia era una enfermedad de origen orgánico, como las otras psicosis endógenas y, en todo caso, la consideraba como la manifestación de una hebefrenia que se había quedado a mitad de camino, también la llamó “semilocura juvenil”. Se preguntaba si son realmente enfermedades mentales, o el resultado de una EDITORIAL SCIENS | 7

Psiquiatría34 | Mayo 2018 mala disposición del carácter, culpa de una educación errónea y deficiente, mala disposición del carácter, culpa de una educación errónea y deficiente. Conductas criminales: en las circunstancias riesgosas en las que suelen vivir, más el estar muchas veces bajo los efectos de las drogas o el alcohol, porque son fácilmente influenciados por el entorno, estos enfermos están muy expuestos a acometer conductas criminales, más que nada porque no pueden prevenir las consecuencias, ni controlar los impulsos. La labilidad afectiva y la existencia de distimias endógenas, los hace candidatos ideales para embarcarse en el consumo de alcohol y todo tipo de drogas. Hace treinta años atrás, si llegaban a la guardia del hospital neuropsiquiátrico, solía ser por psicosis reactivas breves (que las pueden disparar ante un evento estresante que no pueden resolver de otra forma), por consumo de alcohol y vida disipada, también por la comisión de delitos aberrantes. En la actualidad el condimento de la drogas como el paco, en estos pacientes es el disparador de cualquier tipo de conducta criminal. Robar para poder conseguir dinero para la droga, robar por robar, porque lo hace el grupo, manipular armas porque están a su alcance, y porque no, matar, si la ocasión lo empuja a una defensa desesperada. Por lo antes mencionado, responden a impulsos, no temen fracasar, no planean el antes ni el después, ya sea que el delito les salga bien o mal. Si los detienen, lo niegan porque les dijeron que siempre nieguen todo, pero no es difícil hacerlos hablar, porque no les importa mucho lo que pueda suceder después. No hablan por pavonearse de su poder, ni para manipular el entorno o para obtener algún beneficio, sino porque son indiferentes al castigo. En esto se parecen al hebefrénico, para nada al psicópata (15). Para poder delimitar la influencia de la droga en estos pacientes aportaré ejemplos de heboides sin consumo y heboides con consumo, tratando de ejemplificar la diferencia que aporta el consumo y porqué hace que aparezcan con más frecuencia internados en servicios de salud mental. CASO 1, SIN CONSUMO En una ocasión llegó al servicio una paciente de 25 años que tenía un juzgado de instrucción penal, había tirado a su bebé de siete meses por el balcón cuando sus padres estaban ausentes de la casa. Sus padres eran porteros del edificio, vivía con ellos. Había intentado estudiar, pero abandonó el secundario porque no tenía constancia para sentarse a estudiar. Había tenido varios trabajos, como vendedora. Pero solía durar menos de un mes, se iba o la despedían por llegar tarde o no cumplir bien con las tareas, conversar en horario de trabajo, etc. En realidad, según sus padres, solo le atraía salir con sus amigas, bailar en boliches, preocuparse por su arreglo personal. Sus padres nunca habían podido lograr que ordenara su ropa o se hiciera cargo de la más mínima tarea en la casa. A pesar de todo esto, no era querellante ni violenta, por lo que los padres solo le recriminaban una gran inestabilidad e irresponsabilidad. Quedó embarazada, sus padres se negaron a un aborto por cuestiones morales y religiosas. La paciente en verdad no se mostró interesada en la situación, según su madre parecía que le daba lo mismo tener al niño que no tenerlo. El embarazo se llevó adelante y tuvo su bebé. Como era de esperar, los padres se hicieron cargo de la crianza del niño y ella en cuanto pudo volvió a su vida anterior. Según la paciente, ella sentía afecto por el pequeño, pero no se sentía capacitada para atenderlo, se desesperaba ante el llanto del niño y recurría a su madre para que se hiciera cargo. Un día sus padres debieron ausentarse y el niño de siete meses quedó con ella, aparentemente algo le pasó que no paraba de llorar y nuestra paciente, no sabía qué hacer con el bebé. Finalmente, en un impulso lo tiró por el balcón de contrafrente, desde un séptimo piso. El bebé murió. Cuando llegaron los vecinos, ella no trató de escapar, ni de negar o manipular la situación, solamente dijo que no paraba de llorar y lo tiró, porque no soportaba más el llanto del niño. El juez solicitaba un informe para determinar la imputabilidad. No tenía antecedentes psiquiátricos anteriores. CASO 2, CON ALCOHOLISMO Ingresó a la guardia para su atención psiquiátrica por primera vez a los 58 años. Acompañada por la familia que la recibió en razón que ella recurrió a la embajada argentina en Brasil, habiendo llegado a circunstancias extremas de abandono, situación de calle y desvaríos. El temperamento de B. era básicamente alegre y juguetón, relataba su aventura en Brasil como si tuviera 20 años. Cuando perdió a todas las parejas que la sostenían económicamente, y ante la negativa de su familia de seguir ayudándola en su vida bohemia (tocaba el bandoneón en los boliches, tomaba y vivía una eterna “diversión” con “amigos”), decidió partir a Brasil para tocar bandoneón en bares nocturnos. Por un largo tiempo pudo sostenerse, pero luego su incumplimiento y sus inconductas por el alcohol, determinaron que le fueran impidiendo la entrada, hasta quedar en la indigencia. Se internó con importantes ulceraciones en ambas piernas, infecciones de la piel por suciedad y descuido, piojos, etc. En varios meses logró recuperarse, lo llamativo es que no tuvo síntomas de abstinencia por haber dejado el alcohol. Pasó a un servicio de pacientes de largo tratamiento, dado que su familia se negó terminantemente a llevarla. Se adaptó rápidamente a la vida hospitalaria. Como la tenía en mi servicio pude apreciar el llamativo contraste entre su vestimenta, se maquillaba adecuadamente, su disposición a la charla, y a la diversión (gustaba de tocar el bandoneón en todas las reuniones), que se oponía a frecuentes distimias, períodos en que tornaba quejosa con los profesionales, y mostraba agresividad y desconsideración con sus compañeras. Pero lo más sobresaliente era su incapacidad de sostener una conducta ordenada con sus objetos. Tenía un placard caótico de tan desordenado, todo lo “tiraba” adentro, ropa revuelta con comida, yerba, azúcar, un verdadero asco. Ordené limpiar lo que se pudiera y descubrimos abajo del placard, varias chatas con deposiciones tapadas con diarios y allí escondidas. Su cama era otro enredo de ropas y basura, más varios gatos que ella no permitía que se sacaran. Pero el colmo de todo fue cuando las enfermeras la sorprendieron en el día, en la cama, sin prendas íntimas, masturbándose ¡con un gato! Cuando le preguntamos el porqué de su descuido, ponía cara de ofendida y se marchaba sin responder, o diciendo que no éramos quienes para meternos con su estilo de vida. En el hospital, en los últimos quince años, tuvimos oportunidad de internar varias heboidofrénicas, cuyos antecedentes se resumían a poliadicciones, internaciones en varias granjas, de las que generalmente se escapaban, detenciones por robos, algunos por delitos más violentos, que caían presos de la forma más ingenua, hasta que la justicia determinaba su internación en psiquiátricos, dado los fracasos en las instancias anteriores. Parece que la misma justicia se daba cuenta que algo raro había en estos jóvenes, aunque nunca hubieran presentado sintomatología productiva, no eran delincuentes natos, ni cumplían los criterios para psicópatas asociales o trastornos límite de la personalidad. 8 | EDITORIAL SCIENS

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