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Psiquiatría 34 - 2

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Disociación, automatismos y agresividad - Dr. Christian L. Cárdenas Delgado, Dra. Cynthia Dunovits

Psiquiatría 34 -

Psiquiatría34 | Mayo 2018 DISOCIACIÓN, AUTOMATISMOS Y AGRESIVIDAD Christian L. Cárdenas Delgado Médico psiquiatra Médico Legista Servicio de Guardia, Hospital Neuropsiquiátrico Braulio A. Moyano Cynthia Dunovits Médica psiquiatra Jefa de Trabajos Prácticos de Psiquiatría y Psicosemiología UBA, Hospital General de Agudos Juan A. Fernández RESUMEN Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrupción en la integración de la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva. Por lo tanto, la emoción, la percepción, la identidad corporal y la conducta operan de manera escindida, compartimentalizada y automática. Estos cuadros se presentan principalmente en cuadros histeriformes y en la epilepsia. La amnesia es característica de eventos ocurridos externamente y la pérdida del control volitivo de los actos. En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica buscando una posible relación de los estados disociativos y automatismos con conductas agresivas. PALABRAS CLAVE Disociación - Automatismos - Epilepsia - Histeria - Agresividad. EL ESTADO CREPUSCULAR DE LA CONCIENCIA EN LA HISTERIA Y EN LA EPILEPSIA La valoración clínica de las acciones que se exteriorizan durante estados de inconsciencia requiere de una referencia a dos conceptos instalados en la terminología psiquiátrica: el automatismo y el estado crepuscular. La crepuscularización de la conciencia resulta del crecimiento penumbroso del campo de la conciencia a expensas del foco, estrechado y disminuido, con marcada exclusión de los estímulos vecinos. Los estados crepusculares se instalan más o menos bruscamente y duran minutos, horas, días, raramente semanas. La amnesia posaccesional es la regla y solo algunas vivencias de gran tonalidad afectiva son más o menos recordadas. Hay una relativa conservación de la capacidad ejecutiva de actos conducentes a un fin (1). Existe una tendencia a incluir en los estados crepusculares de la conciencia los casos en que una parte de la personalidad y de sus disposiciones queda inactiva (estados de doble conciencia o conciencia alternante second état de los autores franceses), así como los estados en que la cognición de los objetos queda concéntricamente reducida a un pequeño círculo y borrado el resto del mundo (2). Wernicke (3) sostenía que la denominación de estados crepusculares debería quedar reservada para las psicosis agudas que tienen la característica de un embotamiento del sensorio, es decir, un verdadero enturbiamiento de la conciencia de grado considerable junto con desorientación alopsíquica. En cambio, los casos que muestran una interrupción en la continuidad de la conciencia de la personalidad, de tipo tal que dos personalidades totalmente diferentes entre sí se sustituyen, no configuran un estado crepuscular. Por otro lado, es conflictiva la relación clínica entre la epi- lepsia y la histeria. Ettiene Jean Georget consideró que ambos cuadros se vinculaban a través de un continuum. Hacia 1870, Jean Martin Charcot describió cómo, los ataques histéricos (attaques) y las convulsiones epilépticas (accès) podrían manifestarse independientemente, en la llamada histero-epilepsia de crisis distintas. Conforme a una visión más polémica, donde las crisis podrían ser mixtas (attaques-accès) describió la histero-epilepsia de crisis mixtas, también llamado histerismo epileptiforme, donde los fenómenos de ambas entidades aparecen mezclados de manera aparentemente confusa, pero que en realidad se desarrollan siguiendo una ley en forma sistemática (4, 5). Wernicke (3) sostenía que los histeroepilépticos padecen una forma especial de estado crepuscular, cuya característica principal es la desorientación alopsíquica total. El comportamiento corresponde a una situación de ensueño (traumhaft) motivado generalmente por una situación de tinte muy afectivo, donde juega un rol cualquier circunstancia traumática pretérita. Los modelos teóricos actuales sobre crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) proponen que su semiología no es anárquica ni imprevisible. Sobre la base del análisis semiológico en video-EEG se reconocen 5 subtipos clínicos: 1) Crisis hipercinética breve con actividad gestual automática de carácter emocional 2) Crisis paucinética con contacto preservado 3) Pseudosíncope 4) Crisis hipercinética prolongada sin manifestación axial 5) Crisis hipercinética prolongada con compromiso axial (6). La Tabla 1 resume elementos para el diagnóstico diferencial. TABLA 1. Diagnóstico diferencial de crisis psicógenas y epilépticas. Adaptado de Perea E. (28). Origen psicógeno Orgánico (epiléptico) Accesibilidad Parcial Inaccesible Duración Variable (horas-días) Corta Amnesia posterior Parcial Total Confusión postictal Ausente Presente Comienzo Gradual Súbito Actos Complejos (dramáticos; en relación con contexto vital) Simples Llanto Presente Ausente Reactividad al entorno Presente Ausente Personalidad tipo B Presente Ausente EDITORIAL SCIENS | 13

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