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Psiquiatría 34 - Mayo 2018

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría

Psiquiatría34 | Mayo 2018 sodios de psicosis reactiva breve o en los episodios psicóticos inducidos por exceso de consumo de sustancias o abstinencia, pero eso también les sucede a los trastornos de personalidad. Es por eso que se asimila mejor, atento a lo aceptado en las clasificaciones, con los trastornos de la personalidad. Cuando hablamos de personalidad, debemos tener en cuenta los factores genéticos (constitucionales), pero en el mismo nivel de importancia están los factores socioambientales (11). Para la Sociedad Española de Toxicomanías (15), la personalidad se entiende como “Una estructura operativa de carácter finalista”, dice: “Esta estructura con una base genética está influenciada por los procesos de aprendizaje y las experiencias cognitivas y afectivas en los primeros años del desarrollo; todo ello perfilará lo que llamamos la personalidad de cada uno, manteniendo esta dinámica muy activa, y con consecuencias importantes, al menos hasta la juventud y primera madurez del individuo”. Si esta estructura se conforma adecuadamente, es operativa y finalista beneficiándose a sí mismo y a su entorno. Ahora, qué sucede cuando no es operativa, o cuando siendo operativa, sus fines son inadecuados o perjudiciales para sí mismo o su entorno. Estamos ante un trastorno de la personalidad o una heboidofrenia, entonces cuáles serían las diferencias para poder ubicarnos en esencia del problema. Ejes I y II Operatividad Conducta finalística Psicosis No. Disejecutivo. Afinalística. Trastorno de la personalidad Heboidofrenia Sí. Es operativo. Sí. Es operativo. Fines inadecuados para sí mismo y la sociedad. Fines extravagantes o poco claros. En este cuadro se puede apreciar la diferencia fundamental entre el trastorno de la personalidad y el heboide. Lo pondríamos con este ejemplo: el trastorno de la personalidad puede planear el asalto a un banco. El TP y el heboide lo pueden llevar a cabo. El TP sabe qué hará con el dinero, el heboide no tiene claro lo que hará. El TP tratará de cubrir sus huellas para poder disfrutar del resultado, el heboide no se preocupará por eso, porque padece la ausencia de valores preventivos. En este aspecto es en el que más se parece a la hebefrenia. El tema de TP y adicción a sustancias es el que más está preocupando a los clínicos en la actualidad, por la dificultad que presentan para el tratamiento y porque el consumo más los problemas psicosociales que este agrega producen mayores cambios negativos en personalidades mal estructuradas. En el caso del heboide es más complejo aún, dado que por sus características, el consumo de sustancias no solo acentúa los rasgos negativos del cuadro, dificulta aún más el tratamiento, sino que acelera el defecto y el deterioro de forma exponencial. En cambio, el trastorno de personalidad se conserva por más tiempo conectado con la sociedad y aunque el tratamiento es un desafío, puede resultar más accesible que un heboide (14). Los TP más frecuentemente asociados a TA son los del clúster B, en especial los trastornos antisociales y los trastornos borderline, que de hecho son los más relacionados con el trastorno en el control de los impulsos. Según Cloninger es uno de los que mejor explica la relación entre trastorno de la personalidad y trastornos adictivos. Propone siete dimensiones para explicar la personalidad, cuatro de ellas responden al temperamento y son dimensiones hereditarias de naturaleza biológica, tres al carácter. Las cuatro dimensiones que devienen del temperamento en relación al grado de activación, inhibición y mantenimiento de una conducta frente a una situación determinada y que son estables a lo largo de la vida son (5), (6): 1- La busca de novedades: determina actividad exploratoria. 2- La evitación del daño: determina el escape ante situaciones amenazantes. 3- La dependencia del refuerzo: actúa buscando aprobación. 4- persistencia: lleva a repetir conductas que han sido reforzadas. Las dimensiones del carácter, según Millon son tres y son autoconceptos que influyen en nuestras intenciones y actitudes y son adquiridos durante el desarrollo (13), (14): 1-Autodirección: el grado de cómo siente cada uno la seguridad en sí mismo. 2- Cooperatividad: el grado en el que uno se siente parte de la sociedad. 3- Autotrascendencia: grado en que se siente uno parte del universo. El aumento de una de estas variables en detrimento de otras determina el tipo de personalidad que posee el individuo, ello puede ser determinante para la comorbilidad con los trastornos adictivos. Tanto en los modelos teóricos: Eysenck (lo relaciona con la extroversión); Zuckerman (búsqueda de sensaciones) y Cloninger (búsqueda de novedades), como el DSM-IV, grupo B (antisocial, límite, histriónico, narcisista) también llamado impulsivo, es dónde más existe la falta de control y con ello lo que mejor explica la tendencia a la adicción de sustancias y el mantenimiento (4). IMPULSIVIDAD La tendencia a la impulsividad está presente en todos los trastornos mentales que tienden a la comorbilidad con el consumo de sustancias adictivas. La impulsividad implicaría tomar las sustancias en mayor cantidad y por más tiempo, con infructuosos esfuerzos para hacer que disminuyan el consumo y la sustancia es consumida a pesar de las consecuencias derivadas del consumo. (16). En este punto es dónde se inscribe la heboidofrenia, lo que creo que la impulsividad en este caso responde a factores diferentes de los mencionados para los trastornos de la personalidad y que se acercan más a los considerados para las psicosis. El heboidofrénico carece del impulso por necesidad de salir a buscar novedad o sensaciones, su impulso es simplemente a salir y adherirse a lo que otorgue placer fácil y rápido, sin el menor esfuerzo, dejándose llevar por el contexto. Es por ello que cae fácilmente en compañías de dudosa moralidad, ambientes donde la diversión pasa por la obtención de dinero fácil, el alcohol, las drogas, el sexo, y otras perversiones. La diferencia con el trastorno de la personalidad es que estos conocen su objetivo, tienen herramientas en su estructura de personalidad, que los instan a escapar a tiempo, mentir o cualquier otra conducta para protegerse. El heboide, similar al esquizofrénico, carece de un objetivo concreto cuando llevan a cabo estas acciones, no tiene valores preventivos, y no se protege de las consecuencias. La reiteración de las conductas es porque no aprenden de las consecuencias, y se manejan por impulso. Las hipótesis que se mencionan (aunque ninguna está probada) respecto a las causas por las que el psicótico recurre a las drogas y sostiene su adicción son: (6) 1- Hipótesis de la automedicación: en los inicios mejora la ansiedad, la angustia ante la sensación de cambio, favorece la resocialización, mayor tolerancia al estrés. 2- Los antipsicóticos aumentan la vulnerabilidad al consumo de drogas porque alivia los efectos adversos. 3- Existencia de vulnerabilidad común para ambos trastornos. 4- Mejora la resocialización del paciente: mejora los síntomas negativos (lo que no puede mejorar es la operatividad ni la finalidad de la conducta), por lo que el paciente está más activo, pero más impulsivo y caótico. EDITORIAL SCIENS | 11

Psiquiatría34 | Mayo 2018 5- El consumo como síntoma de psicosis: como la polidipsia, la bulimia y otros hábitos. 6- Que los trastornos sean independientes y solo coincidan por la edad de comienzo (esta hipótesis es la menos aceptada). De esta enumeración quiero hacer notar que los motivos que llevan al heboidofrénico al consumo de sustancias son más cercanos a los de las psicosis que a los trastornos de la personalidad, estando la impulsividad y la imposibilidad de medir las consecuencias, como telón de fondo en todos estos casos. El problema más grave que se nos presenta en la actualidad es que los jóvenes heboides, especialmente los de bajo nivel económico, rápidamente acceden al consumo de “paco”. La consecuencia común a todos los casos es una importante desorganización de la conducta, se manejan a “puro impulso”, para la obtención de dinero para mantener la adicción. En el hospital Braulio A. Moyano hay en la actualidad unos 20 casos de heboides “paqueras”, de dificultoso manejo por el personal de salud. Ingresan en malas condiciones físicas y psíquicas, en cuanto se reponen comienzan a robar y luego se ausentan para consumir, hasta que las condiciones de deterioro determinan el reingreso. Así tenemos el síndrome de la puerta giratoria, sin poder lograr una abstinencia efectiva. Estas pacientes suelen tener varias causas penales, pero como se las declara inimputables vuelven al hospital. La mayoría no registra episodios de productividad psicótica, pero sí frecuentes episodios de agitación psicomotriz con heteroagresiones y autoagresiones con alto grado de impulsividad (19). Si se embarazan es casi imposible lograr que no consuman drogas, parecen no registrar la situación y en ningún caso pudieron, tampoco intentaron, hacerse cargo de sus hijos, casi se podría decir que ignoran su maternidad. TRATAMIENTO Cuando permanecen en el hospital, el tratamiento posible es con psicofármacos que aminoren la impulsividad, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos sedativos (18). CASOS CLÍNICOS: CASO 4, POLIADICCIONES CON PACO Ingresa al hospital a los 16 años, proveniente de Mar del Plata, vivía en situación de calle, en compañía de una “banda” de paqueros, con los que compartía una vida errante por los parques de la ciudad, robando o mendigando para cubrir sus necesidades inmediatas. Se diagnostica embarazo al ingreso, derivada de un instituto penal, declarada inimputable. Niega productividad psicótica. Rápidamente se conecta con otras jóvenes con su mismo diagnóstico (paciente dual), aprendiendo de estas como manejarse en el hospital para robar y salir a conseguir paco. A pesar de nuestros esfuerzos, escapó y consumió varias veces durante el embarazo, haciendo oídos sordos a nuestras súplicas por el bebé. Antes de que este naciera logramos contactar a su madre en Mar del Plata, persona de condición humilde con las que se acordó que se llevarían a la paciente y se harían cargo del bebé. Creemos que solo pasó por nuestro deseo que con su familia y el bebé algo pudiera cambiar. A los pocos meses reingresó, volvió a la vida de antes y del niño ni se acordaba. Su estado de ánimo era de una gran labilidad, por momentos nos abrazaba, nos besaba y decía querernos porque la ayudábamos, de pronto se le ocurría algo u otra paciente le sugería algo o se peleaba por el robo de una pertenencia y se transformaba en una especie de demonio incontenible. Agitación motora, insultos heteroagresiones pero sin distinción, eran dirigidas a quien se ponía en su camino, aunque me regalaba dibujos con flores, al rato me insultaba, me empujaba y amenazaba con matarme si no se cumplía con su deseo. En el hospital terminaba saliendo a la calle a consumir, así es como se contagió HIV y TBC. Ya contaba con varias causas penales. No se daba por enterada que padecía estas afecciones y no cumplía con los tratamientos. Se logró derivar a una clínica privada. Como de ahí no podía marcharse cuando quería, no tolerando la abstinencia, se cortó varias veces, otras agredió a enfermeras con elementos cortantes, y varias veces incendió colchones, de modo que le abrieron la puerta y salió a su antojo, regresando al hospital. En estas idas y venidas, cumplió 26 años, nada había cambiado en su conducta, salvo la acentuación del deterioro psicofísico. Se la derivó por tercera vez a una institución privada, y hace dos años no volvimos a saber de ella. Esta es la historia común de las heboides “paqueras”, no son psicóticas, se pone en el diagnóstico trastorno antisocial de la personalidad, pero en verdad son mucho más indefensas que un verdadero TPA más TA. También se deterioran a mayor velocidad y tienen finales más trágicos por la ausencia de valores preventivos. No es posible ayudar a estos pacientes, si no se crean instituciones adecuadas para contenerlas, ya que es imposible su convivencia con los psicóticos por los daños que les causan ni con los verdaderos trastornos de la personalidad, porque los incitan a cualquier tipo de tropelía y después los abandonan a su suerte. Han surgido a la palestra estos trastornos, que antes pasaban desapercibidos, debido a lo que les provoca el consumo de drogas. Bibliografía 1. Alonso Fernández F.; “Fundamentos de la Psiquiatría actual”; tomo II; “Psiquiatría clínica”; editorial Paz Montalvo; Madrid; 1968. 2. Bercherie, Paul; “Los fundamentos de la clínica”; “Historia y estructura del saber psiquiátrico”; editorial Manantial; Buenos Aires; Argentina; 1986. 3. Blanco C et al. Differences among major depressive disorder with and without co-ocurring SUD and substance-induced depressive disorder: Results from the NESARC. J Clin Psychiatry 2012;73:865-73. doi: http://dx.doi. org/10.4088/JCP.10m06673. 4. Cloninger C.R. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Archives of General Psychiatry 1987;44: 573-588. 5. Cloninger C.R. Biology of personality dimensions. Current Opinions in Psychiatry, 2000; 13:611-616 6. Cloninger CR. The genetics and psychobiology of the seven-factor model of personality. En: Silk KR, Ed. Biology of personality dimensions. Washington DC: American Psychiatric Press, 12 | EDITORIAL SCIENS 1998:63-92. 7. DSM IV “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” Michel B. First, editorial Masson, 2001. 8. DSM-V. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Editorial Panamericana, 5º edición. 2014. 9. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Dufour MC, Compton W, Pickering RP, Kaplan K. prevalence and co-ocurrence of SUD and independent mood and anxiety disorders: results from the NESARC. Arch Gen Psychiatry 2004;61:807-816. doi: http://dx.doi. org/10.1001/archpsyc.61.8.807. 10. Hasin D, Trautman K, Miele G, Endicott J., “Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM). New York. New York Psychiatric Institute/ Columbia University, 2001. 11. Ikeda M, Okahisa Y, Aleksic B, Won M, Kondo N, Naruse NMasashi et al. Evidence for shared genetic risk between methamphetamine-induced psychosis and schizophrenia. Neuropsychopharmacology, 2013, 38, 1864–1870 doi: http:// dx.doi.org/10.1038/npp.2013.94. 12. Kahlbaum, Karl; “la heboidofrenia”; Vertex, Revista argentina de psiquiatría; vol. V, n° 15; marzo, abril, mayo, 1994. 13. Millon T, Davis R, “Trastornos de la personalidad en la vida moderna”; Barcelona, Ed. Masson, 2001. 14. Millon T., “Trastornos de la personalidad más allá del DSM-IV”, Barcelona, ed. Masson, E, 1994. 15. 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