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Psiquiatria 35 - C Dunovits, A Oddino

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Encefalitis autoinmune en la psiquiatría de enlace - Dra. Cynthia Dunovits, Dra. Agostina Oddino

Psiquiatría N°

Psiquiatría N° 35 | Julio 2018 clásicos”: estos anticuerpos (los hu) en sí no son patogénicos, sino que producen daño irreversible a través de células T citotóxicas (5). En general, se encuentran asociados a patología oncológica. Afectan principalmente a adultos, tienen poca respuesta al tratamiento (6). Asociados a cáncer de células pequeñas, timoma, cáncer de mama, linfoma de Hodgkin y tienen una relación bien documentada con síndromes paraneoplásicos de afectación del SNC (3). - Con antígenos extracelular: antiNMDA. Su cuadro es de mejor pronóstico. Los daños pueden ser reversibles (5). El diagnóstico de estos dos cuadros se basa en el reconocimiento del síndrome neurológico, la detección de anticuerpos específicos en sangre y LCR y el diagnóstico del cáncer primario (6). En la EA paraneoplásica en la RNM se pueden encontrar lesiones hiperintensas uni o bilaterales en T2 en lóbulo temporal que incluye el hipocampo. La mayoría de estas lesiones están acompañadas por otras extralímbicas corticales y subcorticales en un 40%. En general, evoluciona hacia atrofia hipocampal con deterioro cognitivo permanente y regular o mala respuesta al tratamiento. El FDG-PET puede mostrar hiper o hipointensidad del lóbulo temporal medial, aun con una RNM normal, también lesiones extralímbicas en tronco, cerebelo, corteza que se relacionan mejor con la clínica que las imágenes de las RNM (7). 2 - No paraneoplásica Constituye la modalidad más frecuente. Suele presentarse en pacientes jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad (1). - Con antígenos intracelulares: GAD 65. - Con antígenos extracelulares: NMDA, AMPA, LGL1, CASPR2, VGKC. Afecta a jóvenes adultos, adolescentes e incluso niños. Presenta mayor tasa de respuesta al tratamiento, 70-80% tienen una mejoría significativa o recuperación luego de inmunoterapia. Los antígenos son proteínas de la superficie celular o receptores sinápticos que juegan un rol importante en el funcionamiento neuronal: transmisión o plasticidad (AMPA, GABA, mGluR5, mGluR1, NMDA, dopamina, receptores de glicina, LGI1), canales iónicos (Caspr2), modulación de los canales de potasio e integración de la señal somatodendrítica (DPPX) (6). Frecuentemente, presenta sintomatología psiquiátrica y trastornos del movimiento, excitación psicomotriz (EPM), impulsividad, desinhibición, cambios del humor, delirios y alucinaciones. El EEG es poco reactivo, y muestra actividad delta. El 25 % presenta mala evolución que puede desencadenar la muerte (1). CONDICIONES ESPECÍFICAS: EA ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI SUPERFICIE NEURONAL (3) de los anticuerpos es reversible y se puede transmitir por vía placentaria (1). El 60% de estos pacientes son ingresados a unidades psiquiátricas y entre el 70 y el 80% son evaluados por primera vez por un psiquiatra (9). La mitad de los pacientes presentan previo al comienzo del cuadro u pródromo viral que es seguido por síntomas psiquiátricos (3). Su incidencia es mayor en niños y mujeres jóvenes (60%), en estas últimas asociado a teratoma ovárico en un 21-38% (1), pero puede afectar ambos sexos. El teratoma expresa en su tejido NMDAr. El 45% de las mujeres mayores de 18 años con EA tipo anti NMDA tienen teratoma de ovario uni o bilateral (6). Afecta en un 95% de los casos a individuos menores de 45 años (37% menores de 18 años) con un predominio 4:1 de mujeres. La frecuencia de asociación con tumores varía según el sexo la edad (Ver Figura 1) (2). La presentación más frecuente es un cuadro de encefalitis difusa, pero puede también presentarse como en cuadro de encefalitis límbica (3). El 80% de los pacientes presenta de manera aguda síntomas psiquiátricos: psicosis, delirio paranoide o de grandeza, alucinaciones visuales y auditivas (9) y en algunos casos olfatorias, impulsividad y desinhibición, cambios de ánimo (8), agitación, miedo, insomnio, confusión, conducta bizarra (9), depresión o catatonía (3). Se acompaña de deterioro cognitivo: pérdida de memoria de corto plazo (9), cambios en el habla (disartria, fallas en la nominación/en encontrar la palabra correcta, parafasia, agramatismo) (Ver Figura 2) (8). Puede tener un inicio con fiebre, dolor abdominal y 10 a 20 días después evolucionar con trastornos del movimiento (corea, distonía, acatisia, disquinesias -generalmente en orofaciales (1), pero puede involucrar miembros y tronco-) (6). Posteriormente, puede presentar compromiso del nivel de conciencia (8), convulsiones (3), disautonomía, hipoventilación y coma. Las convulsiones se presentan con mayor frecuencia al comienzo (2). Algunos autores, incluso, afirman que el cuadro se puede presentar solo con síntomas psiquiátricos, sin la presencia de síntomas neurológicos (8). Independientemente de la forma de comienzo, a las 3-4 semanas el cuadro es indistinguible. Para el final del primer mes presentan cambios en el comportamiento, en la cognición, déficits mnésicos, alteraciones del habla, convulsiones, movimientos anormales (orofaciales, de miembros o disquinesias de tronco), pérdida de conciencia o disfunción autonómica, hipoventilación central y ataxia cerebelosa o hemiparesias (2). En todos los grupos etarios prevalece las manifestaciones conductuales, pero en CUADRO 1 Clasificación Intracelular Extracelular 1 - Encefalitis por anticuerpos antiNMDAR La EA anti NMDA es una patología de reciente identificaciónaño 2005- que constituye una interfaz entre la neurología y la psiquiatría. La mayoría de las descripciones se basan en los síntomas neurológicos (8). Es el subtipo más frecuente de EA, se describieron más de 900 casos desde el 2007. Constituye el 20% de las encefalitis (9). El NMDAR es un canal iónico de calcio compuesto por 2 subunidades NR1 (requiere glicina) Y 2NR2 (requiere glutamato). Se encuentra en hipocampo, cerebelo, corteza. Está asociado al modelo de psicosis por hipofunción del receptor (10). Los anticuerpos disminuyen la densidad de NMDAR que afecta la transmisión glutamatérgica. El efecto Paraneoplásico No paraneoplásico Hu. Antígenos onconeuronales. Daño irreversible. Peor pronóstico. GAD 65. NMDA (30% teratoma ovárico), AMPA (cáncer de células pequeñas de pulmón; timoma, cáncer de mama), LGL1, GABA (cáncer de pulmón, linfoma hodgjkin). NMDA, AMPA, LGL1, CASPR2. EDITORIAL SCIENS | 11

mayores de 45 años son más frecuentes la presentación de fallas mnésicas pudiendo interpretarse el cuadro como una demencia (Ver Figura 3) (11). En pacientes en los que se sospecha este cuadro se debe comenzar con inmunoterapia y la búsqueda de neoplasia acompañante acorde a edad y sexo (2). En menores de 18 años los síntomas de inicio suelen ser más de tipo neurológico (disquinesias y convulsiones) aunque un 40% desarrollará manifestaciones psiquiátricas (6; 9). Se han detectado alteraciones anticuerpos antiNMDA en el suero de puérperas con un primer episodio de psicosis afectivas (15; 13) y en esquizofrenia (14; 15). Luego de semanas o meses del inicio se presenta inestabilidad autonómica y ventilatoria (6). El 75% de estos pacientes precisará internación en UTI. Presenta un 7% de mortalidad (1); El 25% de los pacientes pueden presentar una evolución desfavorable con persistencia de sintomatología psiquiátrica e incluso muerte (8). En el LCR se puede hallar pleocitosis linfocítica en el 80%; aumento de IGG-y banda oligoclonal (1) y detección de IGG antiglunR1 (9). Todos los pacientes tienen anticuerpos IgG contra subunidad GluN1 del receptor NMDA -siempre presentes en LCR, pero ausentes en el 13% de los pacientes en sangre (6). El EEG es anormal en el 90% de los casos con enlentecimiento, ondas delta con actividad beta sobreimpuesta (1). La RNM resulta normal o con cambios inespecíficos en el 30% de los casos. El 35% de los pacientes presentan hiperintensidades en T2 FLAIR (6). Cuando se encuentran lesiones son en general leves y no se correlacionan con la clínica. Puede evolucionar hacia atrofia hipocampal. Además, en estudios con tractografía se evidenció interrupción de la conectividad de hipocampo con sus eferentes (7). Los psicofármacos pueden ayudar en un principio, pero el efecto es transitorio e incompleto. La respuesta es lenta y la recuperación puede llevar 2 años. El diagnóstico temprano asegura una recuperación en el 80% de los casos. 47% de los pacientes no responde a la primera línea de tratamiento recurriendo a la segunda (9). También requiere rehabilitación por parte de múltiples especialidades (8). 2 - Encefalitis por anticuerpos contra AMPAR En general, tiene una presentación inicial con síntomas psiquiátricos. Aunque tanto NMDA como AMPA son canales iónicos, su sintomatología varía. Se presenta como disfunción límbica (confusión, desorientación, pérdida de memoria), síntomas psiquiátricos (confabulación, agitación, perseveración) y convulsiones (9). Posteriormente, puede evolucionar con ataxia y trastornos del movimiento por su compromiso de ganglios de la base y cerebelo (1). Existe una modalidad fulminante con fiebre e hipertermia (9). Afecta mujeres de edad media, se presenta como cuadro paraneoplásico en el 70% de los casos (6) asociado a cáncer de pulmón, de mama y timo. La edad media es de 61 años (9). Generalmente, los pacientes tienen anticuerpos antiperoxidasa o anticuerpos antinucleares positivos mostrando susceptibilidad a fenómenos autoinmunes. Los hallazgos en LCR FIGURA 1 FIGURA 2 12 | EDITORIAL SCIENS

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