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Psiquiatría 4

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 1:4, octubre 2008 y más que nada en las compulsiones. Esta resistencia puede variar en intensidad, según la gravedad de los síntomas y el período que está cursando la enfermedad. Es conocido que, a medida que los síntomas se agravan, la resistencia mengua, tal que en enfermos crónicos o los que han entrado en lo que llamamos psicosis anancástica, la resistencia a los síntomas puede ser casi inexistente. La interferencia es el grado en que la enfermedad interfiere en la vida de relación y en el ámbito laboral, también parece moverse en un continuum, que no tendría relación con la gravedad de los síntomas. Hay pacientes con síntomas graves que pueden conservar su familia y la actividad laboral, y hay otros en los que la desconexión de la realidad y el aislamiento interfieren completamente con la posibilidad de llevar una vida normal. Cuando la resistencia cede, se va con ella la energía que el paciente ponía en tratar de conservar una apariencia social. O sea que, cuando la interferencia es completa, estaríamos ante la “psicosis anancástica”. Asociado con las nociones de resistencia e interferencia, surge el concepto de “conciencia de enfermedad” (insight), que se define como la capacidad del paciente obsesivo en reconocer la irracionalidad de los síntomas. Parecería que esta vivencia (conciencia de enfermedad) se mueve con distintos grados de intensidad, a lo largo de un continuum durante la evolución del cuadro, está sujeta a fluctuaciones, y también varía en la comparación de los diferentes casos. Creo que ya no es posible establecer esta categoría como dicotómica (tiene o no tiene conciencia de enfermedad), la observación de los pacientes nos deja en claro que este “insight” varía y fluctúa a lo largo de la evolución del TOC, desde una clara conciencia de lo absurdo de los pensamientos y los actos, hasta un punto final en el que carece de “conciencia de enfermedad”, teniendo el paciente una convicción delirante acerca de la realidad y racionalidad de sus temores obsesivos, por absurdos que estos sean. Ubicación nosológica de la psicosis anancástica Surge entonces el interrogante de dónde ubicar, en una clasificación de las enfermedades mentales, a los pacientes que, en un momento de la evolución del TOC, presentan una convicción delirante con respecto a sus obsesiones y sus actos, pareciéndoles estos como racionales, justificados, y pierden la conciencia de enfermedad. El DSM IV-TR (10) establece que a estos pacientes se les debe atribuir un doble diagnóstico, TOC y trastorno delirante. Otros autores, algunos de los cuales hemos nombrado en el apartado anterior, admiten que existe otro subtipo de trastorno obsesivo al que llaman “psicosis obsesiva”, “neurosis obsesiva maligna” (Akiskal), “esquizoobsesivos” (Jenicke), o como he aceptado llamarla: “psicosis anancástica”. Al respecto, Rümke señala que, además de la ausencia de conciencia de lo absurdo de sus obsesiones, estos pacientes muestran un empobrecimiento de la irradiación afectiva, una personalidad rígida, elevada tendencia a la introversión y rituales extravagantes y atípicos. Todos los autores coinciden en señalar que este grupo es el de peor pronóstico, comienzo precoz en la niñez o adolescencia, con elevada desadaptación social, mayor cronicidad del trastorno y peor respuesta al tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual. Psicosis anancástica: ¿proceso o desarrollo? Como se podrá observar, a lo largo de esta exposición he tomado como referencia algunos de los autores que consideran que, para que se desencadene un trastorno obsesivo-compulsivo es necesario poseer una personalidad con rasgos del carácter obsesivo en su base. Por otra parte, he intentado dar mayor relieve a aquellos autores que describen y aceptan la existencia de la “psicosis obsesiva”, o “psicosis anancástica” como una entidad independiente de la “esquizofrenia con síntomas obsesivoides”. Estaríamos hablando de dos entidades diferentes. Si aceptamos que la “psicosis anancástica” existe como entidad independiente, nos queda por decidir si se trata de un “proceso” o un “desarrollo”, en el sentido jasperiano (11) de estos términos. Si dijéramos que se trata de un proceso psicótico, estaríamos afirmando que hay una ruptura, un quiebre del acontecer histórico-vital del paciente, que acaece en un momento de su vida. La personalidad del paciente se vería afectada de tal forma, que habría una ruptura entre el antes y el después de iniciado el proceso, a partir de ese momento nunca volvería a ser lo que antes fue. En las psicosis endógenas el ejemplo más claro de proceso psicótico es la esquizofrenia, en la que la enfermedad destruye lo que el individuo es, se pierde el proyecto vital que requiere de una personalidad integrada como estructura. La personalidad se “divide” en varios segmentos, se desestructura, actuando todos en forma independiente, asincrónica, una orquesta sin director en la que cada músico interpreta una partitura distinta. Otro ejemplo de proceso psicótico son las parafrenias. Todas ellas llevan el estigma de la irreversibilidad. Sin embargo, hay cuadros psicóticos, como la paranoia y la psicosis anancástica, que pueden ser reversibles o irreversibles y que cumplen con los criterios de un desarrollo en el sentido jasperiano. No creo que sea casual que, justamente, se trate de dos entidades que aún hoy ofrecen un desafío nosológico. Son dos entidades de las cuales se sigue discutiendo su existencia, su génesis y su evolución. Y, en este sentido, las dos cumplen con una serie de requisitos que hacen que se las pueda considerar psicosis endógenas cuya evolución es similar. Tampoco es casual que algunos casos sean irreversibles y otros reversibles, y que el defecto de la personalidad sea mínimo o nulo. En su desarrollo ambas requieren: • Una personalidad previa predisponente. • Un evento desencadenante (que puede ser de escasa magnitud). • Una evolución fluctuante, hasta que se instala el complejo sintomático completo. • La evolución consiste en el incremento cuantitativo de los rasgos negativos de la personalidad del paciente • El delirio va ocupando un sector de la personalidad hasta que la toma totalmente y se produce el pasaje hacia la psicosis. • Producida la entrada a la psicosis, el paciente pierde la conciencia de enfermedad y se transforma en un ser que es funcional a sus ideas. • Las ideas llevan junto con ellas, o nacen de una importante carga afectiva patológica, que determina que el paciente actúe sus delirios. • El paciente opera sobre la realidad según sea su convicción delirante, pero está inhibido de actuar normalmente sobre esa misma realidad. • En ambas no hay deterioro de la voluntad, pero está puesta al servicio de las ideas para llevar a cabo lo que ellas imponen. • Puede ser reversible, en este caso el defecto de la personalidad es escaso o nulo, el paciente conserva intacta su personalidad de base. • En ambas se discute la génesis intelectual o afectiva del delirio. Luego ambas cumplen pautas similares en su evolución y desenlace. En ambas entidades, se discute su posible reversibilidad. En el caso de la paranoia, varios autores han roto con la idea kraepeliniana de una evolución crónica e irreversible, mencionando casos en los que hubo restitución. Friedman y Gaupp describieron casos reversibles que asentaban en una personalidad paranoide con elementos sensitivos (por ejemplo, el caso Wagner). En el caso del delirio sensitivo-paranoide de autorreferencia, Krestchmer también hace referencia a su posible reversibilidad. En la psicosis anancástica, se observan casos en los que puede haber mejorías, volviendo el paciente a su estado inicial de TOC, aunque es más frecuente que, una vez instalada la psicosis, la evolución sea mala. En ambos cuadros se observa una regular respuesta a los tratamientos farmacológicos, más bien parecería suceder que los complejos sintomáticos empeoran o mejoran endógenamente, los psicofármacos mejoran el afecto patológico, pero es raro que modifiquen las ideas patológicas. En los dos casos la medicación solo logra mejorar la angustia secundaria, con lo que se logra reducir los actos, pero la alteración del contenido del pensamiento parece inmune a ellos. Por estos elementos pienso que la psicosis anancástica existe como entidad independiente y nada tiene que ver con la esquizofrenia. Por su evolución parecería estar más emparentada con la paranoia, y que la diferencia de sus complejos sintomáticos radica en la personalidad que los genera, la personalidad paranoide, o sensitivo paranoide en un caso, y la personalidad sensitiva-anancástica o insegura de sí misma, en el otro. Por lo demás, cumplen las pautas de un desarrollo psicótico, en el que la alteración es cuantitativa, pasando por tres estadios: 1. Personalidad con rasgos predisponentes. 2. Estado morboso, en el que se alteran cuantitativamente los rasgos paranoides u obsesivos de la personalidad, aún conservan cierto grado de capacidad de reflexión sobre su estado. 3. Psicosis, espasmo de reflexión (según Gruhle), las ideas obsesivas o paranoides, según el caso, se trasforman en ideas deliroides de certeza, pasan a ser egosintónicas con el yo. EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. María Norma Claudia Derito La diferencia fundamental entre estos dos cuadros, es que en la paranoia la amenaza viene desde afuera y el sentimiento básico es la desconfianza. En cambio, en el TOC la amenaza viene desde adentro, de la intimidad del propio yo y el sentimiento básico es la angustia patológica. No obstante, si tienen en común la inseguridad de sí mismos y la tendencia al perfeccionismo. Personalidad obsesiva y su desarrollo hacia un trastorno obsesivocompulsivo Mecanismo de desarrollo del TOC en una personalidad sensitivoanancástica Tratemos de comprender ahora cómo se desarrolla un TOC, a partir de una personalidad obsesiva (sensitivo-anancástica como la llama Kretschmer), o insegura de sí misma como la llama Schneider. Creo que el núcleo de la personalidad obsesiva está conformado por tres elementos: 1. La vivencia de “inseguridad en sí mismo”. 2. La “tendencia al perfeccionismo”. 3. Una “angustia primaria” patológica. La angustia primaria patológica es depositada en los otros dos componentes mencionados. Cada estímulo proveniente del mundo real es vivido por el obsesivo como una prueba que debe pasar, por un lado no se siente a la altura de la circunstancia, por el otro siente que, de llevarlo a la práctica debe salir perfecto. Así se entabla una batalla en su interior entre el hacer y no hacer, debe tomar una decisión y no puede, la duda lo inmoviliza en tanto la angustia primaria aumenta. Si el acto se concreta, aparece la duda de que se hubieren llevado a cabo correctamente todos los pasos que lo componen, se impone la sensación de incompletitud, la angustia aumenta y la idea es cada vez más difícil de eliminar. En tanto se libra en su interior esta batalla interminable, se abre una brecha, un punto de menor resistencia que permite un escape hacia la conciencia de un núcleo ideo-afectivo relacionado de alguna manera con las vivencias reprimidas del individuo. La idea surge del interior, tratándose de contenidos que surgen de los temores y de los deseos temidos y prohibidos de cada uno. La idea, finalmente cargada de la angustia primaria, se impone en la conciencia. El núcleo ideo-afectivo entra en pugna con las creencias del medio sociocultural, ahora comienza la segunda batalla en la que se trata de anular el núcleo ideo-afectivo, que se impone interceptando todo otro pensamiento. Aparece la angustia secundaria. Para tratar de conjurar la idea el paciente comienza con los actos, las compulsiones son conductas por las que se siente compelido a cumplir un acto, y que tiene como misión conjurar la idea, y que le es útil para disminuir la angustia. Los actos se reiteran y se convierten en rituales, en ceremonias. Se va perdiendo la noción del paso del tiempo cronológico. El pasado es ignorado, el futuro es temido por su impredictibilidad, el paciente queda atrapado en un tiempo interno construido por infinitos “ahoras”. Queda encerrado en sí mismo, en un espacio interno reducido, el espacio en el que se desenvuelven sus actos compulsivos, sus rituales con los que cree exorcizar la angustia. El futuro plagado de incertidumbre, el espacio demasiado grande para ser abarcado lo llenan de temor. Pero el miedo no es a lo que está en el futuro, a lo que existe en el espacio, el miedo es por su incapacidad para enfrentarlo, para abarcarlo. Encerrado en este circulo vicioso, su existencia está totalmente limitada por los síntomas que lo han apresado, perdiendo una libertad de la que de todos modos escasamente podía hacer uso. El paciente ha desarrollado un trastorno obsesivo-compulsivo a partir del núcleo de su personalidad, más factores externos que fueron desencadenando los síntomas. Este núcleo ideo-afectivo es egodistónico, el paciente tiene conciencia de lo absurdo de su contenido, tiene conciencia de la angustia que le causa, y de la forma en que le quita su libertad. Sabe que es algo que viene de su mundo interno, una parte enferma de sí mismo que desea desterrar para no quedar atrapado por ella. Sin embargo, la lucha en soledad parece ser estéril. Es frecuente que, de una u otra forma, busque ayuda. Sabe que su tiempo útil ha quedado en gran parte atrapado por esta lucha, la idea, las compulsiones y los rituales. Sobreviene el agotamiento y la depresión. Este es el momento en que una terapia psicofarmacológica más una psicoterapia de orientación cognitiva, puedan resultar beneficiosas y curar el TOC. Obviamente el individuo vuelve al lugar de donde partió, su personalidad sensitivaanancástica o insegura de sí misma está intacta. Personalidad sensitiva-anancástica o insegura de sí misma Incremento de la duda Incremento de la angustia Vivencia de incompletud Núcleo ideo-afectivo ¿angustia-inseguridadperfeccionismo) TOC Ideas obsesivas Compulsiones. Rituales Trastorno obsesivo-compulsivo y su desarrollo hacia una psicosis anancástica Mecanismo de desarrollo de una psicosis anancástica a partir de un TOC Nuevamente nos encontramos ante una personalidad predisponente, que como ya he manifestado, es la personalidad sensitiva-anancástica, o insegura de sís misma. Esa personalidad cuenta con tres elementos nucleares, constitucionales, que son: la inseguridad en sí mismo, la tendencia al perfeccionismo y una angustia primaria patológica. Esta fluctúa, y aumenta especialmente con la duda atormentadora que aparece ante la necesidad de tomar decisiones, ante la incertidumbre que plantea el futuro respecto a la capacidad del individuo a enfrentarlo, ante cualquier estímulo que le exija una respuesta rápida, ante sus propios actos por la vivencia de imcompletitud que generan, por la necesidad de mostrarse éticamente impecables. La duda lo lleva a la indecisión que finalmente lo inhibe y le impide actuar. Supongamos ahora que ante un evento estresante, o como sucede a veces, sin detectarse un suceso desencadenante identificable desde el exterior, el enfermo comienza a aumentar cuantitativamente algunos de los rasgos de su personalidad premórbida. En ese estado en el que alguna de las vivencias nombradas toma el comando, la angustia aumenta y comienza a imponerse en el pensamiento un núcleo ideo-afectivo que aparece como idea, representación, imagen o impulso cargado de angustia. La persona intenta desechar ese núcleo ideo-afectivo, que irrumpe machaconamente en su pensamiento en contra de su voluntad, la voluntad parece perder la batalla, poco y nada puede contra él. Aunque el intelecto reconozca lo absurdo de la idea, la carga afectiva que esta trae puede con el razonamiento lógico y, cuando la lógica falla, recurre al pensamiento mágico. Algo se debe poder hacer para disminuir la angustia, una de las formas, es engendrar actos que tienen como misión calmar la angustia. Si la idea es que se va a contagiar de gérmenes que se encuentran en los objetos de la casa, el acto que calma la angustia es la compulsión a limpiar esos objetos. Pero, como inmediatamente surge la duda de haber efectuado la limpieza completamente, la idea y la angustia vuelven a aumentar, el acto debe ser ejecutado nuevamente. Hasta que se terminan estableciendo rígidos rituales o ceremonias, cuya misión es conjurar la idea atormentadora. El trastorno obsesivo-compulsivo queda establecido como enfermedad, hasta aquí el paciente sufre esta batalla permanente que libra dentro de sí mismo. Sabe que viene de su interior y no desea que esto le esta sucediendo, que continúe, porque le ha quitado su tiempo útil, le ha quitado sus amistades, sus diversiones, su libertad, se ha transformado en esclavo de si mismo, no puede llevar una vida normal. Nos preguntamos qué sucedería si, en este círculo vicioso en el que está atrapado el individuo, cada síntoma fuera aumentando en magnitud, la idea, la duda, las compulsiones, hasta que la interferencia que provocan en su vida cotidiana, le impiden al enfermo participar activa y normalmente de la realidad, llega a un límite de extenuación. La voluntad disminuye y cada vez opone menos resistencia, hasta 22 // EDITORIAL SCIENS

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