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Psiquiatría 5

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 1:5, Marzo 2009 cabo de cuatro semanas desapareció la fenomenología alucinatoria y la ideación paranoide en relación a su familia, no así la certeza de su especial relación con Dios y los poderes conferidos a ella. En este lapso se realizaron múltiples entrevistas familiares y visitas ambientales, ya que la convicción de que "no la querían" o "la querían muerta" estaba alimentada por la pésima relación que mantenía con su cuñada. Al trabajar sobre este aspecto, se mejoró la convivencia y se la pudo externar concurriendo una vez por semana a entrevistas en el Hospital. Durante los cuatro años que siguieron fue reinternada en tres ocasiones por breves períodos, las descompensaciones estaban relacionadas con episodios de distress familiar, que ella percibía como inminentes cuando "...aparecía el tercer ojo..." y relataba vivencias de despersonalización y alucinaciones auditivas en las que escuchaba la voz de "…unos ángeles...", a veces "…de Dios..." o de "...su madre...". En ocasiones venía muy enojada a la consulta, pero su negativismo no la hacía resistirse a la internación ni a los ajustes de medicación, salvo en una ocasión donde luego de una pelea con su cuñada fue llevada a la guardia del Hospital con su hermano por una crisis de excitación psicomotriz y reagudización de su cuadro, y permaneció internada dos semanas. Comenzó en algún momento con la fantasía de casarse y tener hijos (le gustaba un chico del barrio). Se le sugirió adoptar un método anticonceptivo más efectivo que los preservativos, pero por norma del Servicio de Tocoginecología no se le ponían DIUs a nulíparas (lo cual motivó un pequeño incidente institucional). Para entonces una de sus hermanas (con retraso mental moderado) se fue a vivir con su pareja (también con la misma condición) y sus dos hijos (uno de los cuales tenía un retraso mental profundo). Dadas las dificultades para garantizar la provisión constante de medicación y que frecuentemente la "represalia" ante una discusión con su cuñada, o su hermano menor (que la hacía desalojar frecuentemente la habitación compartida para pernoctar con su novia), era dejar de tomar la medicación, se instituyó un plan con 3 ml de Decanoato de Haloperidol mensuales de base y Biperideno y Clonazepam a dosis variables. Al cabo de un tiempo, su hermano menor se fue a vivir solo y un año después su hermano mayor y sostén de la familia se fue al sur por un contrato prolongado con la idea de llevar a su familia con él. Se le pidió que localizara un Servicio de Salud Mental donde pudieran seguir a Juana y se le confeccionó un resumen de Historia Clínica. Han pasado ya varios años desde entonces. A pesar de los esfuerzos realizados (y renovados cada tanto), incluyendo una pesquisa por todos los Servicios de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y Provincia de Buenos Aires, una nueva visita a su viejo barrio y llamados a los teléfonos de contacto, no hemos podido dar hasta hoy con el paradero de Juana y su familia. En la Historia Clínica figuran las siguientes consideraciones nosográficas • Diagnóstico presuntivo: Esquizofrenia hebefrénica (CIE10 F20.1). Diagnósticos diferenciales para considerar • Siembra cerebral de células neoplásicas (descartado por Imagenología). • “Tormenta tiroidea” (descartado por laboratorio). • Efecto secundario de altas dosis de corticoides (descartado por tiempo transcurrido, clínica y pruebas funcionales). Otros • Intoxicación con sustancias psicoactivas (descartado por anamnesis). • Trastorno adaptativo no especificado (CIE10 F 43.9). • Trastorno conversivo mixto (CIE10 F 44.7). Estudios complementarios Durante los casi 5 años que atendimos a Juana se le efectuaron, además de los controles hematológicos y endocrinológicos de rutina, una Resonancia Magnética por Imágenes y un SPECT de perfusión cerebral con activación cognitiva mediante el Test de Wisconsin (recursos que en aquella época obteníamos autogestivamente para el Hospital a cambio de los servicios profesionales en una empresa privada de Imágenes), además de una batería psicodiagnóstica y neuropsicológica. Si bien en la RMI podemos ver una pequeña asimetría en el tamaño de los hipocampos (a favor del derecho) a juzgar por el sutil aumento de señal contralateral en T2, las imágenes estructurales no corresponden cabalmente al momento de realizadas al típico “defecto esquizofrénico”. Asimismo, el estudio funcional permite objetivar que, si bien hay una hipoperfusión prefrontal (tanto orbitaria como dorsolateral), se produce la activación de esta última al realizar la tarea cognitiva en un grado estadísticamente significativo. De acuerdo con las extensas series de pacientes estudiados por Weinberger y colaboradores, la falta de activación es, justamente, un marcador fiable de esquizofrenia con este método. Tampoco el SPECT con activación cognitiva, por lo tanto, ha resultado concluyente para Juana. En los tests administrados se aprecia un déficit en relación a la edad y escolaridad pero aún así superior al rendimiento esperable para un esquizofrénico. Comentarios Al presentar el caso en un ateneo, surgieron varios interrogantes que trajeron a mi memoria aspectos significativos de nuestra relación con Juana. Uno de los colegas asistentes preguntó por qué no la derivamos a pesar de no cumplir con la norma de acompañamiento familiar (violando de alguna manera el reglamento al respecto, que a su vez constituía el “aggiornamiento” de la tradición sistémica original del Servicio de Internación que era la internación con todo el núcleo familiar), y si esto era habitual (respondí que no lo era). Recordé entonces la discusión en el equipo de internación (era EDITORIAL SCIENS // 21

Dr. David Huanambal una buena época para discutir, aquella) y luego del ateneo hablé con el entonces Coordinador de Internación, de cómo el caso de Juana fue uno de los que más marcaron nuestra experiencia profesional (“algo tendría esta paciente...” comentó otra colega). Eso responde el por qué agotamos los recursos para no derivarla a lo que llamábamos por entonces un “cronicomio” (el hospital monovalente de referencia en la PBA para mujeres, que no pasaba por su mejor momento). Eso explica también, por qué seleccioné este caso. Otro señalamiento, hecho con agudeza psicoanalítica, sobre el desamparo de esta paciente luego de que yo comentara lo (extremadamente) afectuosa que era con el equipo en general y conmigo en particular (cuando no estaba erotizada), me hizo recordar un episodio que tenía sepultado y que corresponde a su primera internación en la sala (con nuestro equipo). Por entonces yo alimentaba con las sobras del comedor a una de las jaurías de perros que pululaban alrededor del hospital, en este caso, apadrinados y “protegidos” por el personal de la agencia de remises del Hospital, a la espera de (inciertos) adoptantes. Entre ellos había una cachorrita de aproximadamente 2 meses (el ejercicio ilegal de la Veterinaria engrosaba mi prontuario institucional). Un día, estando de guardia, me vinieron a buscar los remiseros para pedirme que vaya a ver “a la perrita…ya que estaba muy grave...”. Cuando la encontré, verifiqué que tenía una quemadura de tercer grado que le había afectado medio lomo. Los signos secundarios (achicharramiento de bigotes y otros) sugerían que había sido convertida en una tea viviente. Su estado de deshidratación era extremo y el estado de su medio interno (de acuerdo a los valores arrojados por el laboratorio de guardia) ofrecía un panorama no muy alentador. Pedí un quirófano sucio y le hice una toilette quirúrgica (con el condescendiente y decisivo apoyo de una residente de cirugía y la tolerancia del jefe de guardia), la vendé y le puse una vía para hidratarla y pasarle antibióticos y electrolitos en forma parenteral. Me la llevé a la habitación de guardia, adyacente a la sala, fue allí cuando Juana entró, sin pedir permiso (como hacía siempre, por otra parte, por ejemplo, en los pases de sala, sentándose a tomar mate hasta que preguntaba al equipo: “¿...me tengo que ir...?”). En esta ocasión, al ver la escena del animalito acostado en mi cama (ya otro internado le había comentado que “...el doctor está curando a un perro...”) preguntó: “¿...se va a salvar...?”. “…No lo sé.”, respondí. “¿... y que vas a hacer para que se salve...? (insistió). “…esto...” (repliqué). “¿...y después...?” (reinterrogó Juanita). “Le prometí que si se cura nunca más estará sola” (no sabía si la perrita escuchó, pero realmente me lo había prometido a mí mismo). Y allí fue cuando comentó como para sí misma: “...A mí me tendrían que quemar...”. La “Bicha” (así la llamamos) convaleció en casa hasta que se repuso y quedó incorporada para siempre a la familia. Fue difícil hacer aceptar a Juana que no era posible llevarla a vivir conmigo y con la “Bicha”, aún cuando estaba seguro de que cumpliría con su oferta de lavar, cocinar y atender la casa, a mi mujer y a los perros. Pero hubo algo de desgarrador en esa oferta y más aún en la ocurrencia de que el camino que conducía fuera del desamparo podía ser el pasar por la hoguera... No creo que se esto pueda ser codificado fácilmente en un diagnóstico. Dr. David Huanambal 22 // EDITORIAL SCIENS

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