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Psiquiatría 5

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 1:5, Marzo 2009 condicionar las conductas instintivas de los individuos y acotarlas con el siguiente lema: "Si quieres pertenecer a este grupo, éstas son las reglas. Si cumples las reglas estás dentro; si no las cumples, estás fuera". El psicópata tiene la particularidad de estar dentro del grupo y de sortear alguna de sus normas pero no todas, de lo contrario sería desplazado del grupo. ¿Hasta cuándo sucede esto? Hasta que en algún momento se extralimita fuertemente y es 'descubierto y señalado'. Un personaje poderoso, ya fallecido, seguía un concepto sobre el poder; él decía: "el poder es tener impunidad; es hacer sin temer las consecuencias". Ley y psicopatía El hecho de no ser consideradas personas enfermas, abre una polémica dentro del campo de la medicina legal. La postura actual es no considerarlos personas enfermas. Pueden discernir y entender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones; por consecuencia, son responsables de lo que hacen. No son abarcados por las condiciones de inimputabilidad del artículo 34 del Código Penal (no son enfermos), por lo tanto, son punibles. ¿El psicópata siente culpa? Ésta es un pregunta infaltable en todo curso sobre psicopatía. El psicópata siente culpa como cualquier otro ser humano. Y, como todos, se siente culpable cuando ha roto, ha salteado, algunos de sus códigos, de sus principios. Y sufre, como todos, por ello y puede autocastigarse gravemente por esa “falta” que ha cometido. El error en el concepto “los psicópatas no sienten culpa”, tan difundido en la literatura, reside en no tener en cuenta esto: los psicópatas se sienten culpables, como cualquier otro humano, cuando transgreden “sus” principios, “sus” códigos. Y no se sienten culpables cuando sus acciones psicopáticas están en armonía con sus códigos y principios, cuando están cumplimentando sus necesidades especiales, por más que, desde el común, esas acciones sean aberrantes o socialmente dañosas. Como ejemplo para aprehender este concepto cabe el caso de un hombre de 38 años, casado, buen padre de familia, que vino a consultarme porque se sentía muy mal, muy culpable, ya que, a raíz de desavenencias con su esposa, debía separarse y dejar a sus hijas. Le dolía la idea de que sus hijas se criaran sin padre y que él no hubiese encontrado la solución para que eso no ocurriera. Estaba angustiado y se sentía sinceramente culpable de esta situación. Esto ocurrió a principios de la década de 1980. Él pertenecía a las fuerzas de seguridad y en la década de 1970 había formado parte del grupo de torturadores de la época. Yo le preguntaba, cuidadosamente, si no se sentía culpable por aquellas torturas, y él me contestaba con toda firmeza: "Pero doctor, ése era mi trabajo y estábamos en guerra". Sus acciones como torturador estaban en armonía interna, seguían sus códigos, sus principios y, por consecuencia, no se sentía culpable; pero el hecho de dejar a sus hijas, de fallarles como padre, eso sí lo hacía sentir culpable. No carecía de ese sentimiento. Analizado desde el común, este hombre “debería” sentirse culpable por las torturas pero este pensamiento se aleja mucho del entendimiento de la mente psicopática. Impulso y psicopatía Clásicamente, se entiende por impulso al tipo de acción que es ejecutada sin mediar razonamiento. Los actos impulsivos suelen ser ejecutados en medio de un marco emocional intenso. Se puede decir que a veces el individuo impregnado de ira tiene un estrechamiento de conciencia y ejecuta casi automáticamente acciones, por lo general agresivas, y que pasado el momento, cuando se reestablece el equilibrio, se asombra de lo que ha sido capaz de hacer y, a menudo, se arrepiente. Recientemente me comentaba la esposa de un colega que, impregnada de celos, fue a buscar a su marido a una guardia con su bebé en brazos para, en medio de pacientes, médicos y enfermeros, propinarle los insultos más groseros con la finalidad de que todos se enteraran de lo infiel que era. Luego, en frío, me comentó que no sabía por qué lo había hecho. Que había encontrado un par de teléfonos 'sospechosos' y que eso desencadenó la acción, que se desconocía, que ella no era así, que sabía que debía cuidar el trabajo de su esposo, pero que no pudo controlarlo, que no podía parar y que, después de esto, se tenía miedo. Puede verse aquí claramente el estrechamiento de conciencia en este tipo de acto impulsivo, acompañado de un automatismo de acciones y de la consiguiente intensidad afectiva. Existen otros tipos de impulsos, menos complejos y más cercanos a los reflejos, una acción sorpresiva desencadena una reacción compleja. Así, una persona contaba que mientras manejaba su automóvil paró en un semáforo; a la par se detuvo otro conductor que comenzó a insultarlo desaforadamente por una maniobra brusca unas cuadras atrás, una tontería. Esta persona narró que miraba esa cara enrojecida que propalaba insultos y que, sin pensarlo, salió de su coche, abrió el baúl, sacó la llave cruz que se usa para cambiar una rueda y procedió a golpear el otro coche, rompiendo el parabrisas, la ventanilla, abollando la chapa. Luego guardó la llave en el baúl, se subió al auto y desapareció. Él es habitualmente un hombre pacífico y sereno y aún hoy no se explica cómo fue capaz de hacer lo que hizo. Fue un hecho aislado en la vida de esta persona. Dejo sin describir los impulsos que tienen una base orgánica manifiesta, como es el caso de las epilepsias y otros trastornos psicomotores. Ahora, si se comparan estas nociones de impulsos con el mito aplicado a la psicopatía, tal como lo menciona, entre otros, el DSM IV, en términos de falla en el control de impulsos, es fácil darse cuenta de que este rasgo no puede aplicarse a la mayoría de los psicópatas en sus acciones psicopáticas. Si se piensa en las acciones del caníbal alemán, en todo el tiempo de latencia que se toma para elegir al humano que comerá, la ceremonia previa, la claridad de conciencia, el trabajo que se toma en descuartizarlo y guardar la carne en el freezer, el filmar (por si acaso) algunas escenas, es imposible sostener que esto pueda ser considerado como una falla en el control de los impulsos. Lo mismo se aplica al caso del abogado salteño que violaba sistemáticamente a niñas; y a la joven auxiliar de Medicina que sabía que su sobrinito de año y medio podía morir intoxi- EDITORIAL SCIENS // 29

Dr. Hugo Marietan cado con la ingesta accidental de un antidepresivo y aun así se negaba a llevarlo a un centro médico. De ninguno de ellos puede decirse que hay una falla en el control de sus impulsos. Lo mismo en los cientos de casos de asesinos seriales que planifican pacientemente sus actos, que siguen con meticulosidad de cazador a sus víctimas para, en el momento en que consideran oportuno, asestar su acción psicopática. Por todo lo expuesto afirmo que este rasgo, “falla en el control de los impulsos”, no debe ser tenido como índice para describir una psicopatía. Desde luego, esto significa que los psicópatas pueden llevar a cabo actos impulsivos en situaciones especiales como cualquier otro humano, sobre todo cuando lo emocional los desborda. En estos casos, con mayor frecuencia ante la frustración: cuando no pueden conseguir su objetivo, cuando algo les sale mal. Las descompensaciones por frustración Éste es el talón de Aquiles de los psicópatas. Aquí pierden el control sobre sí mismos y el entorno, se desequilibran. Y este desequilibrio puede ir desde una rápida recomposición hasta la caída en un estado muy parecido a las psicosis, que los clásicos llamaban psicosis breves de los psicópatas. Abuso y cosificación; neurosis y psicopatía No hablo aquí del “uso” de las personas que todo humano puede hacer: para integrar una red social se necesita de los otros e incluso valernos de ellos y aun se puede abusar de los demás hasta perjudicarlos. Pero siempre, mentalmente, interactuamos de persona a persona; si se hace algo negativo hacia otro ser, por empatía se paga con culpa esa acción, aunque a veces la culpa no se manifieste tan concientemente, sino a través de múltiples expresiones, como la desazón, el desdén o la descarga psicosomática. En lo psicopático, es otro el tipo de uso, de una calidad distinta, un uso con impunidad mental, sin costos afectivos. Hay neuróticos que son altamente abusadores de los otros; la mentira, la manipulación, el dominio a través de la dependencia y la escenificación de la enfermedad crean un yugo aún más opresor que el psicopático; sin embargo, el neurótico paga un alto precio psíquico por esto al limitar sus grados de libertad con sintomatología. Éste constituye uno de los puntos esenciales en la diferenciación entre psicopatía y neurosis: el cosificar con impunidad afectiva y el abusar con costo afectivo, con culpa. Tipos de relación del psicópata El psicópata tiene, al menos, tres modos de relacionarse psicopáticamente con el otro. El modo asociativo: se da cuando un psicópata entra en relación con otro psicópata. Este tipo de asociación se produce cuando el proyecto que debe realizar lo supera ampliamente como individuo. La relación es tensa y el equilibrio se mantiene mientras persista el objetivo. Hay que recordar que se está hablando de personas altamente narcisistas, egocéntricas; por consecuencia, el apego que puedan tener sólo lo justifica el objetivo. El modo tangencial: se da cuando el psicópata encuentra una víctima ocasional; ejerce su psicopatía en un encuentro “puntual”. El modo complementario: se da cuando el psicópata encuentra su complementario, o el complementario encuentra su psicópata. La relación es de doble vía y está lejos del concepto víctima-victimario; ambos participan activamente para mantener el vínculo. Considero que la persona que logra permanecer junto a un psicópata no es otro psicópata. El que más chance tiene de relacionarse y permanecer con un psicópata es un neurótico. Estas relaciones son metaestables, se mantienen, pero con explosiones y desequilibrios a lo largo de todo su desarrollo. Conclusiones Este tipo de personalidades posee un particular sentido de la libertad. Ser libre es poder hacer sin impedimentos. Poder optar. Las trabas a la expansión de la acción pueden ser internas o externas. Si estos seres minimizan sus trabas internas (llámese represión, inhibición o remordimiento) sólo les quedan las trabas externas. Si los impedimentos externos no están corroborados por la propia lógica ni tienen el peso de los sentimientos, para qué seguirlos; se convierten en algo artificioso, armado por otros. Un “como si” lúdico. Un juego donde se conocen las reglas, los obstáculos, pero en el fondo se piensa que todo es fantochada. Es un jugador sin impedimentos que conoce los impedimentos. ¿No será este uso particular de la libertad lo que lo hace seductor, al apelar a las libertades reprimidas del otro? Tal vez el psicópata busque detrás de las máscaras, de la imagen, de la “persona”, al “animalito” deseoso y encerrado que todos llevamos dentro y lo anime a participar en un juego ambivalente de satisfacciones y angustias. Es campo de estudio del biólogo la variabilidad de la especie humana (raro-común); del sociólogo, el ajuste del individuo al grupo (adaptado-inadaptado); del moralista, (moral-inmoral) valorar lo bueno y lo malo; del legista, juzgar las responsabilidades; del psicólogo, las motivaciones de la conducta individual. El médico debe limitarse a su estricto campo, que consiste en evaluar si una persona está sana o enferma. Y el psicópata puede ser raro, inadaptado, malvado, delincuente o tener una conducta incomprensible, pero no es un enfermo. Referencias bibliográficas Marietan H, Personalidades psicopáticas, Alcmeon nro 27, noviembre 1998. Marietan H, El complementario y su psicópata, Ananké, Buenos Aires, 2008. Marietan H, Curso sobre psicopatía. Los extravagantes. Aananké, Buenos Aires, 2009. 30 // EDITORIAL SCIENS

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Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010
Volumen II - Trastornos depresivos I - 7/2010
Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011
Volumen IV - Demencias - 9/2011
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Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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