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Psiquiatría 7

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 2:7, Julio 2009 en el momento de la evaluación, comprender afectivamente la situación. Conmoción, contusión, ambas pueden transcurrir con desmayo o pérdida del conocimiento. Este cuadro confusional agudo agitado, también puede surgir luego de un período de coma, lo cual sería entonces un cuadro sindromático más mediato. El paciente puede salir del coma con un cuadro confusional simple, agitado o inhibido, de días de duración. Cuando es inhibido el paciente recupera el conocimiento, pero está confuso y desorientado, responde a preguntas simples, obedece órdenes simples, se agota rápidamente, reconoce parcial u oscilantemente a sus familiares, tiene tendencia a la adormilación, está lento o bradicinético. No hace falta medicar al paciente ya que su resolución favorable y espontánea es la regla. Hay tres tipos de confusión aguda posTCE: 1. la forma simple y más común con torpor 1 general, 2. la forma agitada simple, 3. la forma agitada con delirio agudo. Síndrome subjetivo común de Pierre Marie Este cuadro clínico mediato y posterior lo padecen muchos pacientes luego de superado el cuadro confusional inicial. Desde ya, no es una psicosis, pero es muy frecuente en la gran mayoría de los TCE una vez que han superado todo el proceso agudo. El término subjetivo surge porque los síntomas son manifestados así por los pacientes, no se trata entonces de un síndrome objetivo. Por lo que, generalmente, estos pacientes concurren con todos sus estudios neurológicos normales. El cuadro clínico del síndrome subjetivo consiste en: 1) cefaleas, 2) trastornos acústico-vestibulares (vértigos, mareos, hipoacusia, zumbidos de oído), 3) obnubilaciones pasajeras, 4) astenia, 5) embotamiento, 6) cambios de carácter, irritabilidad, 7) trastornos del sueño, 8) incapacidad para concentrarse, 9) desorientación espacial, 10) anosmia y ageusia, 11) hipoacusia y sordera, 12) cansancio intelectual, dificultad en la concentración, dificultad en la memoria de fijación y de evocación, 13) temblor. Este síndrome subjetivo puede tener un correlato clínico demostrable en los estudios neurológicos y en las pruebas neuropsicológicas, por lo cual deja de ser subjetivo para ser un síndrome objetivo y no presentar mayor problema médico legal. Normalmente estos cuadros clínicos desaparecen con el transcurso de los meses. Pero en algunos pacientes persiste con prolongada duración, y generalmente, se plantean aquí problemas médico legales y laborales de diferente tipo. No debemos olvidar que la evolución de un síndrome subjetivo –y acá está la precaución al momento de evaluar– consiste en que se mejora con el tiempo o surgen situaciones complicadas como las siguientes: La simulación, que obviamente, tiene la finalidad de obtener un beneficio secundario, generalmente económico. En términos generales puede afirmarse que en una simulación existe: Traumatismo de cráneo leve. Ausencia de deseos de trabajar. Depresión, hiperemotividad. Tendencia a exagerar los síntomas con imprecisión y multiplicidad de los mismos. Efecto favorable del resarcimiento económico. El alcohol no lo afecta mayormente. No hay una ruptura con su personalidad anterior. En cambio en un cuadro no simulado o auténtico tenemos: Traumatismo realmente importante. El paciente quiere volver a trabajar. Fase de indiferencia e irritabilidad. Fijeza de los síntomas. Ningún efecto favorable frente a un resarcimiento económico El alcohol agrava. Hay una ruptura con su personalidad anterior. Crisis epilépticas Secuela neurológica de un TCE. Puede tratarse de una epilepsia generalizada o de epilepsias focales o parciales tipo jaksoniana en relación con un foco irritativo cicatrizal. Más psicopatológicos serán los síntomas si tal lesión asienta en el lóbulo temporal y frontal. Es importante que estas crisis estén bien documentadas, a la hora de una evaluación médico legal. Debilitamiento de las funciones cognitivas definitivas Este trastorno también se puede presentar en grado variable de gravedad, pero no configura jamás una demencia. La queja fundamental es la pérdida de la concentración, de la energía psíquica, el cansancio mental, la pérdida de la memoria de fijación, la incapacidad de sostener una tarea, cefaleas e insomnio. Por lo demás, los pacientes están perfectamente orientados afectiva y volitivamente. No configura, por supuesto, una psicosis de ningún tipo. Pero es una forma clínica de mucha importancia médico-legal y laboral pues no pueden sostener el nivel de exigencia o jerarquía que tenían antes. 1. Torpor: entorpecimiento, falta de reacción a los estímulos normales. Lentitud en las respuestas, tendencia al adormilamiento o adormecimiento. La mirada, si bien el paciente puede tener ambos ojos abiertos, tiene tendencia a dejar caer los párpados por agotamiento y se observa lentitud general en la expresión del rostro. En cambio, en la mirada estuporosa (estupor) de la catatonía, con la que se lo confunde, ambos ojos están abiertos en un rostro anímico o muy poco expresivo, que no reacciona a los estímulos ni físicos ni verbales. La no reactividad de una mirada de aparente vigilancia es el estupor. El torpor es distinto, surge en su mirada un entorpecimiento. Finalmente la mirada del obnubilado es la de alguien a quien le cuesta abrir los ojos o se agota rápidamente, si bien responde al estímulo físico y verbal, pero siempre el párpado se encuentra caído, ojo velado. Por lo que torpor-obnubilación-coma están en una secuencia, el estupor no. Salvo que el paciente se obnubile por deshidratación e hipopotasemia o, por medicación neuroléptica y/o benzodiazepínica administrada. EDITORIAL SCIENS // 21

Prof. Dr. Alberto Monchablon Espinoza, Dra. María Norma Claudia Derito Amnesia posTCE En todo paciente que ha sufrido un TCE pueden detectarse grados variables de amnesia postraumática. Generalmente, y esto es lo más llamativo, incluso sin que haya habido pérdida de conocimiento (coma), algunos pacientes no recuerdan ciertos detalles. Esto debe ser cuidadosamente valorado ya que se pueden asociar a síntomas del estrés postraumático, sobre todo cuando en el accidente ha habido muertes de seres queridos o ha sido un gran accidente, etcétera. A veces la tendencia consiste en atribuirlo a factores psicológicos puros. Cuando efectivamente ha habido un coma postraumático casi siempre se pueden detectar, luego de un examen minucioso, lagunas amnésicas de grado variable de duración, incluso de horas. El tratamiento de este problema, en lo esencial, consiste en esperar la recuperación natural del cerebro, que en las lagunas de memoria es lento. Para ejemplificar lo dicho, puede citarse el caso de un paciente joven que concurrió en consulta luego de ser dado de alta por haber padecido un TCE con pérdida de conocimiento y haber estado en coma un par de días. No recordaba un año de su vida. Tenía una amnesia anterógrada de unos tres meses, siendo que había sufrido el traumatismo hacía ya unos cinco meses. Últimamente venía reteniendo y fijando muy bien. El primer hecho que debía constatarse era si recordaba el rostro del profesional de la salud que lo había atendido a la semana, por ejemplo. Podría suceder lo contrario si el traumatismo fuera muy reciente. En el caso del paciente de referencia, es de destacar que tenía, además, una amnesia retrógrada de unos tres a cinco meses. Por supuesto, no tenía la más mínima evocación de su accidente. Dado que el estado de ánimo era bueno se decidió que nos veríamos cada 30 días, ocasiones en que se le repetían pruebas de memoria clásicas; siempre pudo constatarse que su constante recuperación retro-anterógrada, hecho que él vivía con naturalidad, simplemente un buen día recordaba. Al año, la laguna se había reducido a semanas antes y después del accidente. Al año y medio pudo constatarse que se había estacionado la evocación de los recuerdos. A los dos años prácticamente igual. Por lo que se puede concluir que en este paciente había quedado una secuela lacunar amnésica global que abarcaba un par de meses de su vida; y en el medio de ella yacía el accidente. Nunca expresó reviviscencia o reminiscencia del hecho. Siempre tuvo conciencia del síntoma y tomaba todo adecuadamente. Dado que no tuvo mayor repercusión en su trabajo y además estudiaba y su vida continuó bien, puede admitirse que, en este caso se trató de una amnesia pura traumática. Síndrome parkinsoniano postraumático En general, este síndrome fue observado en los boxeadores, el denominado punch-drunk, que transcurre con debilitamiento cognitivo y un síndrome parkinsoniano de grado variable. Siempre está asociado a la cantidad de veces que el pugilista perdió el conocimiento a raíz de un golpe, hecho más frecuente ahora con el boxeo full-contact en donde es imposible no ser noqueado. Demencia pos TCE Esta secuela es una de las más graves ya que lleva al paciente a la demencia en grado variable de profundidad, y lo incapacita para siempre. A veces es tan grave que el paciente, no sólo olvidó todo, como un korsakoffiano, sino que además ya no reconoce siquiera a su familia. Esto lleva a que sean ubicados, de manera definitiva, en un hospital o una clínica psiquiátrica, donde quedan abandonados a su suerte. Dentro del sistema de internación, pueden ser autoválidos o no, y su vida puede transcurrir monótonamente por años. Muchas veces van acompañados de comorbilidades como la epilepsia, conductas eróticas, parkinsonismo, etcétera. Un cuadro que vimos hace años fue el de una secuela de accidente en el lóbulo occipital. La paciente tenía una ceguera central, lesión de la cisura calcarina, pero, y esto era lo más notable, no tenía conciencia del síntoma, o sea, tenía anosoagnosia de su propia ceguera (áreas de asociación visual). Hablaba permanentemente, se reía, tenía diálogos imaginarios, cuando le dirigíamos la palabra nos respondía y afirmaba que nos veía, que yo era joven y no tenía bigotes (esto último nunca fue cierto) y hablaba con nosotros, discutía, se quería levantar de la camilla, etcétera. Estaba psicótica porque tenía una ceguera central sin conciencia de tal y vivía, eso creía yo, en estado constante de onirismo, pues dialogaba con otras personas que solamente ella veía. Posteriormente se cayó y fue derivada a un hospital general y nunca más supimos de ella. Esto lleva a preguntarnos si la anosoagnosia de lo que uno ve, escucha (síndrome de Wernicke), la pérdida de la memoria (síndrome de Korsakoff), ¿son psicosis particulares localizadas o son formas localizadas de demencia? Cambios de conducta (síndrome orbitario) El síndrome orbitario puede ser consecutivo a un traumatismo de cráneo frontal, occipital, que lesiona ambas cortezas orbitarias por contragolpe y, por herida de bala en el lóbulo frontal inferior. Es importante poder constatarlo en las neuroimágenes localizadas de esta zona. La zona orbitaria, como sabemos, en un sector vinculado a los frenos inhibitorios de una persona, a lo que puede o no puede hacerse, según los contextos. El hecho es que el paciente luego de superado el accidente cambia de personalidad, se desinhibe y le cuesta mucho contenerse o frenarse, de ahí que se torne coprolálico, agresivo, brutal, violento, hipersexual, proponga relaciones sexuales a personas de su en- 22 // EDITORIAL SCIENS

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70 - A Sánchez Toranzo y col. - Octubre 2011
70 - PR Papaleo - Octubre 2011
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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
68 - LM Zieher - Junio 2011
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64 - G Delmonte - Octubre 2010
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52 - GJ Hönig - Octubre 2008
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Neurociencia - De la neurona a la mente

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