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Psiquiatría 8

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Dr. Benedetto Saraceno

Dr. Benedetto Saraceno Respuesta del Dr. Saraceno a un asistente Usted me pregunta sobre la experiencia de otros países y podría entretenerlos, pero voy a dar una respuesta breve. Durante muchos años el director nacional de Salud Mental de Inglaterra era un enfermero senior, capaz, maduro y fue el hombre que estuvo sentado en la conducción de la Dirección Nacional de Salud Mental; eso pasa en muchos países nórdicos como Suecia, Noruega y Finlandia, donde la jefatura del servicio no tiene nada que ver con el título de médico. En mi opinión no se trata de un problema, si bien entiendo que para ustedes aquí puede serlo, pero creo que hay que dar un paso adelante porque –repito– me parece un debate medieval. Para concluir, quiero agradecer al señor presidente de la Comisión de Acción Social y Salud Pública de la Cámara de Diputados, a los legisladores que han tenido la voluntad de estar en esta tarde discutiendo y también a los profesionales y colegas que se acercaron a participar. Como reflexión final quisiera agregar que no llegué aquí para decir que el problema es manicomio sí o manicomio no; esto es parte de una discusión mucho más amplia. No se trata de un partido de fútbol con dos equipos, uno pro manicomio y otro en contra, sino que es un proceso largo que implica que la deshospitalización es un pedacito pero la desinstitucionalización es un proceso complejo porque comprende la creación de alternativas, el cambio de mentalidad en los profesionales y en la comunidad; todo esto no es “manicomo sí o manicomio no”, es un proceso. En Italia se ha pasado, en julio de 1976, de 100 mil pacientes internados en noventa manicomios a 4 mil pacientes en la actualidad. Es decir, 96 mil pacientes han salido de hospitales psiquiátricos, han muerto porque estamos hablando de treinta y cinco años atrás, y los noventa manicomios no existen más. Pero se trata de un proceso que ha tomado treinta años, es un proceso de construcción de alternativas, de recursos humanos, de pactos con las familias, con la sociedad y con el presupuesto financiero para pagar recursos. No se trata de cerrar una cama para liberar recursos financieros porque el proceso no es lineal. Cuando hay una masa crítica e importante de camas cerradas eso libera recursos financieros y recursos humanos. Por lo tanto, el proceso es escalonado y largo. Por esta razón, creo que ponerle un nivel muy superficial o pasional, por sí o por no, hace que la cuestión sea banal, superficial e irresponsable. Tenemos que cerrar los hospitales psiquiátricos, pero el objetivo último para la OMS no es cerrar manicomios sino mejorar la atención en salud mental para la población. El proceso de cierre es parte de otro mucho más complejo, cultural, ético y científico. Entonces, les recomiendo que sigan en esta lucha pero con una perspectiva amplia ya que lo que están haciendo es mucho más complejo de articular. De esta manera, y para concluir, quiero agradecer no sólo en forma personal, sino en nombre de la Organización Mundial de la Salud. 12 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 2:8, Septiembre 2009 Jules Baillarger y la locura a doble forma historia de la psiquiatría Dr. Fabián Allegro Médico. Especialista en Psiquiatría. Presidente de la Sociedad Argentina de Psicopatología de la Asociación Médica Argentina. Adjunto de la Cátedra Escuela Francesa II de la Facultad de Psicología, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos de las materias Salud Mental y Psiquiatría de la Facultad de Medicina, UBA. Coautor del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina. Jules Gabriel François Baillarger nació en 1809 y murió en 1890. Estudió Medicina en París con Jean-Étienne Dominique Esquirol y fue médico interno de Charenton. En 1840 estuvo en La Salpêtrière y fue director del manicomio de Ivry. Fundó con Jacques-Joseph Moreau los Annales medico-psychologiques. Realizó importantes descubrimientos sobre anatomía neurocerebral que fueron publicadas en Recherches sur la structure de la couche corticale des circonvolutions du cerveau (1840). En “Des hallucinations, des causes qui les produisent et des maladies caractérisent”, publicado en Mémoires de l’Académie de médecine (1842), y en “Hallucinations”, aparecido en Annales médico-psychologiques du système nerveux (1844), describió magistralmente las incidencias involuntarias que operan en el campo de las alucinaciones y, al compararlas con el trabajo del sueño, logró diferenciar las ilusiones de los fenómenos hipnagógicos. En su trabajo “Folie à double forme”, publicado en Annales médico-psychologiques du système nerveux (1854), introdujo la descripción de un cuadro que iba a ser ampliamente reconocido en el futuro y que dio origen a una gran polémica: la locura de doble forma. Ahí describió ciertos estados, en los cuales la alternancia que se observaba en los episodios de manía y de melancolía lo llevaron a sostener la necesidad de elevar estos cuadros a la categoría de entidad nosográfica propia. En Recherches sur les maladies mentales (Masson Editores, París, 1890, Tomo I, Pág: 143 a 153), Baillarger hizo una detallada descripción de las circunstancias que lo llevaron a postular la necesidad de establecer dicha categoría. Comenzó la descripción de una manera tajante y, al mismo tiempo, paradójica al afirmar que “no hay estados que ofrezcan entre ellos diferencias más definidas y contrastes más impactantes que la melancolía y la manía”. Esto hizo sospechar que, teóricamente, hay una gran distancia y una gran diferencia que separa ambas entidades. Sin embargo, afirmó que es llamativo observar en ciertos casos una secuencia y/o una alternancia entre ellos que sorprende. Sobre esto, ya habían dado cuenta tanto Pinel, como Esquirol y Guislain. De la observación clínica –dice Baillarger– se puede concluir que, en ciertos casos, es imposible sostener que la manía y la melancolía sean dos afecciones distintas, sino que constituyen un género especial de alienación mental que se caracteriza por la existencia regular de dos períodos: uno de excitación y otro de depresión. Baillarger postula la existencia de este cuadro a partir del estudio de casos en los que se reconocen una variedad especial de locura caracterizada por la alternancia bien definida entre los estados de excitación y de depresión con una intermitencia bien marcada entre ambos. La melancolía puede suceder a la manía, o bien darse a la inversa, primero manía y luego depresión. La enfermedad se puede presentar con un solo acceso de carácter maníaco en el momento de la resolución de una melancolía. Puede suceder la existencia de accesos que recrudezcan varias veces en intervalos de años. Hay casos en los que se presentan en forma intermitente con una secuencia regular, pero hay otros que se suceden sin interrupción. Una observación particular ofrece una posibilidad de lectura interesante: Baillarger intuye una diferencia en la presentación del cuadro delirante. Afirma que en los delirios maníacos la impulsividad instintiva es manifiesta, no así la concepción delirante propiamente dicha. Por ejemplo, se evidencian en la ninfomanía y en la satiriasis, en las que la presentación del cuadro se asemeja a una suerte de reacción vinculada con la genitalidad. Otro ejemplo es la impulsión a beber, que ya había sido citada ampliamente por Esquirol. En conclusión, Baillarger postula categóricamente: “existe un género especial de locura caracterizada por dos periodos regulares, uno de depresión y otro de excitación”. En síntesis, esta patología se presenta: 1) como estados de accesos aislados, 2) ambas formas clínicas –depresión y excitación– en forma intermitente con intervalos intermedios, o 3) pueden sucederse sin interrupción de continuidad. La duración de los accesos es muy variable, que va desde dos días hasta un año. Cuando los accesos son cortos, la transición desde el primer período aparece de una manera brusca. Cuando los accesos son prolongados, la transición es lenta. En este último caso, cuando el enfermo parece entrar en una convalescencia –es decir, luego del primer período–, puede ocurrir que el retorno a la salud no sea completo, entonces la evolución suele ser que “luego de quince días, un mes, a lo sumo seis semanas, el segundo período surge” y aparezca la convalescencia. Poco tiempo después, J. P. Falret publicó un trabajo sobre las “locuras circulares” en donde describe un cuadro que tiene algunas características parecidas. Falret reclamó la prioridad de este hallazgo, dado que había hecho mención de él con anterioridad, e incluso habría publicado un artículo en 1851 en el que daba cuenta de ello. Si bien hay marcadas diferencias entre ambas descripciones, aún hoy persiste la polémica sobre la originalidad del descubrimiento. EDITORIAL SCIENS // 13

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