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Psiquiatría 8

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Dr. Benedetto Saraceno

Dr. Benedetto Saraceno tiene una depresión ¿qué tiene que hacer?, ¿ir al manicomio? No. Entonces necesitamos descentralizar el recurso para aumentar la cobertura de respuesta a la demanda. Esa es una barrera, quizás la principal, ya que antes de pedir más plata al gobierno tenemos que gastar la que tenemos de manera racional; no puedo gastarla en un manicomio que no funciona y pedir al señor ministro que me dé más. Debemos ser claros en la complejidad de la integración de la atención en salud mental en los servicios de atención primaria. La atención primaria no puede volverse una religión ni un mito que cuando se habla de ella todos aplauden de pie. La cuestión es la siguiente: saliendo de la atención terciaria –manicomio, hospital psiquiátrico– ¿podemos bajar a la atención primaria y ella va a resolver todos los problemas? Mentira. No se entiende por qué el pobre médico de cabecera que está sentado en un consultorio de atención primaria tenga que hacerse cargo de toda la complejidad de la salud mental. Entonces, tenemos que repensar la noción de cómo interactuar entre atención primaria y secundaria. Sobre este punto voy a volver en un momento porque es central. El bajo número de personal especializado, debidamente capacitado, supervisado para brindar atención en salud mental es un problema en la atención primaria, del mismo modo que lo son las frecuentes deficiencias de los dirigentes en el área de la salud mental en cuanto a su experiencia y destrezas en materia de salud pública. La salud pública no es la clínica, porque el mejor clínico no es automáticamente el mejor sanitarista. Necesitamos sanitaristas para concebir a la salud mental de forma moderna. Los clínicos deben hacer la clínica pero no organizan servicios sino que atienden a los pacientes. Necesitamos profesionales de la salud mental más educados en salud pública, así como necesitamos profesionales de la salud pública más educados en salud mental. Es decir, es un cruce: nosotros desde la salud mental tenemos que educar a los sanitaristas y ellos tienen que educarnos. Si se observa el gráfico de tortas, nos dice que el 65% de las camas psiquiátricas en el mundo –a pesar de la recomendación de la OMS– sigue en los manicomios. ¿Dónde tendrían que estar esas camas? En el sector amarillo donde pueden ver las casas de medio camino y los hogares protegidos, pero solamente el 19% de ellas están allí. Tendrían que estar en el sector azul donde figura el 15,9%, que son las camas psiquiátricas en hospitales generales. Esta es una de las claves para superar las barreras (Figura 7). Seguimos manteniendo este 65% que devora, no solamente los derechos ciudadanos de nuestros pacientes, sino también el dinero que estamos invirtiendo en salud mental. Las condiciones de vida del manicomio son estas. Uso abusivo de aislamientos y restricciones también en niños con deficiencias mentales. El aburrimiento, la falta de perspectiva, la falta de proyecto. ¿Cuántos pacientes están tirados en el piso mirando televisión, fumando con los dedos amarillos, paseando con movimientos repetitivos, institucionalizados? Todo esto lo conocemos, es la realidad del hospital psiquiátrico en todo el mundo. Es como el Sheraton, es igual en todos lados pero con pequeñas diferencias. El Sheraton de Osaka es igual que el de Buenos Aires. El manicomio de Osaka y el de Buenos Aires son muy similares. Es lo malo. ¿Cómo tendría que ser la historia? Al revés que esta pirámide, porque esta pirámide nos dice que la demanda de la comunidad está acá, en la base, se autocuida; goza de la capacidad terapéutica que la misma comunidad proporciona a las personas. Y cuando las personas están mal se van a través de la atención primaria a un nivel de servicio de salud mental comunitario. Entran por un servicio mental comunitario sin camas o en una cama de un hospital general. Pero estamos en un nivel secundario. Después sube al hospital psiquiátrico que es el nivel terciario. La demanda, como puede observarse en “Frecuencia de la demanda”, está subiendo. El dinero está arriba, bajando. Hay algo que no funciona. El dinero está donde no está la gente. Donde está la gente no hay dinero. El dinero no es solamente el dinero, son los recursos, la inteligencia, la creatividad, la profesionalidad (Figura 8). Los sanitaristas nos han enseñado hace cincuenta años que hay tres niveles: terciario, profesional especializado; secundario, especialidad sin hospital; primario, atención primaria. Todos estamos en el nivel terciario o primario. Del secundario nunca se habla. Estamos en hospitales psiquiátricos y queremos cerrarlos, ¿dónde van los pacientes? A la atención primaria. Mentira, van a la calle. Abandonados, si no tenemos un fuerte servicio de salud mental comunitario que se haga cargo, y que con un brazo trabaje a referencia y contrarreferencia con la atención primaria; y con el otro brazo trabaje con el manicomio impidiendo que nuevos pacientes jóvenes se vayan acumulando en nuevas generaciones de crónicos. Y además, que trabaje con toda la red comunitaria: la casa de medio camino, el hogar protegido, la cooperadora de trabajo, el cura, el sindicato, la familia. Esta es la riqueza de la salud mental comunitaria. El recurso está ahí. Siempre digo que Robinson Crusoe llegó a la isla y dijo que no había nada. Al segundo día dijo que había fruta, al tercer día dijo que había agua, al cuarto día dijo que había pájaros y los cazó. Al quinto día dijo que había personas. Lo que había cambiado no era el contenido de la isla, sino la mirada de Robinson. Él aprendió a ver los recursos de la isla, a ver la humanidad en la isla y eso es lo que le falta a los profesionales de la salud mental. Nosotros estamos sentados en nuestro consultorio y decimos que ésta es la salud mental comunitaria. No; esto es un consultorio con una dirección postal en un barrio. Eso no es la salud mental comunitaria. Salud mental comunitaria es ingresar en la comunidad, utilizar la riqueza de la comunidad. Decíamos que el missing number es el número 2: salud mental comunitaria. Figura 7 * Incluye el acceso a los hospitales privados y militares, hospitales para grupos especiales de población, centros de rehabilitación a largo plazo. 10 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 2:8, Septiembre 2009 Si queremos cambiar todo esto debemos modificar muchos paradigmas que tenemos en la cabeza. Por eso digo que el problema no es solamente que el ministro dé más plata, sino que nosotros utilicemos más el cerebro, y eso no depende del ministro sino de los psiquiatras. Si los psiquiatras no utilizan el cerebro, el ministro les puede dar mucha plata pero siempre faltará algo: el cerebro. Tenemos que transitar de una aproximación biomédica a una biopsicosocial. Siempre digo que no es un juego de palabras decir: "Usted es un esquizofrénico argentino", o decir: "Usted es un argentino que padece esquizofrenia". Primero es un argentino, primero es un ciudadano; es un ciudadano con una discapacidad, con una vulnerabilidad, con una enfermedad, pero primero tiene la ciudadanía. La ciudadanía no es un opcional, como cuando uno compra un auto y elige si tiene radio o no. El último paciente, el más discapacitado, el más retrasado mentalmente, primero es ciudadano, después es paciente. Tenemos que hacer esta transición cultural, jurídica, política y ética. Tenemos que pasar de una atención a nivel terciario, a una a nivel secundario. La integración en la comunidad tiene que ser tomada en serio. Debemos ir de la atención a corto plazo a la de largo plazo. Hace 50 años la gente moría mucho más, no había enfermedades no transmisibles crónicas. Uno entraba al hospital y salía curado o muerto. Hoy la gente entra al hospital y no sale ni curada ni muerta, sino que sale con una enfermedad compensada que permite a las personas con cáncer tener una supervivencia de 10 a 20 años, permite vivir muchos años a las personas con hipertensión, a los obesos, a los diabéticos, a los esquizofrénicos. Entonces, nosotros calculamos que una persona que tenga una enfermedad crónica no transmisible pasa hasta el 95% de los días –años– de su enfermedad fuera del hospital, enfermo, y el 5% internado, cuando tiene una crisis, cuando se descompensa. Pero toda la Medicina siempre gira alrededor del hospital, como si ahí se jugara todo el partido. El partido se juega también en el hospital, pero en la enfermedad crónica –cáncer, hipertensión, diabetes, obesidad, esquizofrenia, depresión– el partido se juega en casa, en la comunidad, y ahí tiene que estar el servicio de salud, ahí tiene que estar la atención al paciente. Hablamos de la rehabilitación tomada en serio. La rehabilitación no es un taller en un manicomio donde se hacen ceniceros y muñequitas. Esto no es rehabilitación, eso es una Figura 8 mentira. La rehabilitación no es hacer ceniceros, la rehabilitación es vivir, es mirar la televisión, ir al bar, tomar un trago de vino, hablar con una mujer si es hombre, o viceversa, leer el periódico, tener una contractualidad, quizás más modesta, pero una contractualidad social al fin. Esta es la rehabilitación. Los terapistas ocupacionales no son los compañeros que van haciendo muñequitos. Los psicólogos no son los que hacen entrevistas. Los enfermeros no son los que nos llevan el café a la mañana. Hay que cambiar la dignidad de todos los roles profesionales, de todos los saberes profesionales; tienen que ser rehabilitados. Este mismo discurso lo hacía hace diez años para luchar y lograr derechos; hoy tenemos herramientas jurídicas y estamos pasando de la etapa de la limosna de derechos a la de exigir derechos. Su país, la Argentina, ha ratificado la Convención Internacional de Naciones Unidas sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, que tiene valor supraconstitucional, es decir, que está por encima de las leyes nacionales. Se acabó la etapa de los derechos pedidos, ahora los derechos estarán exigidos. La Argentina la ha ratificado y esto quiere decir que está expuesta al riesgo de ser denunciada si no cumple con lo que firmó. Digo la Argentina como puedo decir Chile, Brasil u otro país. Pero este es un elemento más que no pasa de una etapa, digamos boy scout, a favor de la salud mental comunitaria, a una etapa que tiene su forma, sus reglas, sus herramientas jurídicas, sus bases científicas en evidencia, sus bases éticas en leyes, sus bases prácticas en buenas prácticas que existen en este país, aunque se hable más de las cosas que andan mal. Pero estén orgullosos de que en Río Negro se puso en práctica la ley de desmanicomialización. Quiere decir que también la Argentina puede estar al frente del cambio. Muchas gracias. Consideraciones finales Quiero hacer dos o tres consideraciones finales. Una ley de salud mental es necesaria, pero no es suficiente, seguramente. En muchos países la ley no ha sido un punto de partida sino un punto de llegada de un proceso de transformación; en Italia y en otros países ha sido un proceso paralelo. La ley Paulo Delgado ha sido un proceso paralelo al proceso de reforma de la salud mental en Brasil y diría que ha sido, no suficiente pero necesaria. ¿Por qué necesaria? Porque los grandes líderes encabezan durante cinco o seis años un proceso con punta de lanza pero hay momentos también donde la atención, la motivación y la pasión caen y las leyes quedan, entonces no podemos pensar que los derechos de los ciudadanos sean ciclotímicos. Si está el gran líder, los derechos están up; si no está el gran líder, los derechos están down. La función de los legisladores es garantizar que en el up y en el down los derechos siempre estén, entonces una ley es necesaria. ¿Una ley que diga que los jefes de servicio tienen que ser médicos o no? Francamente me parece un debate medieval. Por cierto, puede ser un buen médico, pero no veo por qué tiene que ser médico. La pregunta es si puede alguien que no sea médico prescribir un medicamento. No, tiene que ser médico. ¿Puede alguien que no sea psiquiatra ejercer la Psiquiatría? No, tiene que ser psiquiatra. Pero se trata de dirigentes de un servicio de salud mental. Salud mental no es un paciente, es una organización y necesita una persona que tenga madurez, liderazgo, capacidad, y puede ser de cualquier profesión. EDITORIAL SCIENS // 11

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09 - Agosto 2001
08 - IM Elenitza - Marzo 2001
08 - L D´Alessio - Marzo 2001
08 - GS Jufe - Marzo 2001
07 - LM Zieher, SA Alvano - Diciembre 2000
07 - M Zorrilla Zubilete - Diciembre 2000
07 - D Cohen - Diciembre 2000
06 - F Gómez - Octubre 2000
06 - LR Guelman - Octubre 2000
06 - A Mussa - Octubre 2000
05 - V Fernández Pinto - Agosto 2000
05 - M Nemirovsky - Agosto 2000
05 - R Mizrahi, R Iannantuono - Agosto 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
03 - Abril 2000
03 - Abril
03 - Abril 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
01 - LM Zieher - Diciembre 1999
01 - IM Elenitza - Diciembre 1999
01 - G Jufe - Diciembre 1999
47 - V Rodríguez Rohwain, EJ Zaidel - Marzo de 2020
47 - P Forcada - Marzo de 2020
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010
8 - L Allegro - Marzo de 2010
8 - MS Grenóvero, J Basualdo
8 - AE Picarel - Marzo de 2010
8 - A Gutiérrez - Marzo de 2010
7 - L Allegro - Octubre de 2009
7 - HA Costa - Octubre de 2009
7 - EM Ylarri - Octubre de 2009
6 - L Allegro - Marzo 2006
6 - LM Zieher - Marzo 2006
6 - R Ferrari, E Zaidel - Marzo 2006