Capítulo 1 Neurofisiopatología del tabaquismo Débora Serebrisky y Fernando W. Müller Introducción El tabaquismo es una enfermedad, más precisamente una enfermedad adictiva. La adicción al tabaco es una epidemia global que está devastando especialmente a regiones con mayores dificultades para enfrentar sus consecuencias: mortalidad, morbilidad, discapacidad y falta de productividad. Su prevalencia disminuye en los países desarrollados a expensas de un incremento en los países en vías de desarrollo. En general, a mayor educación baja la prevalencia, mientras que la pobreza y menores niveles de educación se asocian a aumento del consumo. Estudios realizados en Argentina mostraron que el total de gastos mensuales per cápita en tabaco y alcohol fueron similares en cada nivel de ingreso, sin embargo, para el grupo con ingresos más bajos estos gastos representan un porcentaje significativamente mayor, en comparación con el grupo de ingresos más altos (8 % frente a < 2%) (OMS, 2004). El consumo de tabaco, como veremos en más detalles en otro capítulo de este libro, es un factor de riesgo de seis de las ocho principales causas de mortalidad en el mundo (OMS, 2008). Es el único producto de consumo que daña a todas las personas expuestas a él y mata a la mitad de quienes lo consumen. Los factores biológicos implicados en el tabaquismo derivan, entre otras causas, de la respuesta sistémica a la nicotina (N). La N se absorbe rápidamente a nivel del alveolo capilar activando los siguientes sistemas: el sistema nervioso central (SNC), autónomo y periférico, causa estimulación de glándulas suprarrenales, descarga de adrenalina, liberación de glucosa, aumento en la frecuencia respiratoria, en el ritmo cardíaco, vasoconstricción y mayor estado de alerta. Su rápida concentración en el SNC (7 a 10 segundos) provoca cambios inmediatos en la liberación de neurotransmisores. La N ocasiona una descarga no fisiológica de altas concentraciones de dopamina (Dp) en las vías dopaminérgicas y en el núcleo accumbens (NAc), que expresan los circuitos cerebrales del placer y por lo tanto logra, en pocos segundos, recompensas psicoactivas altamente reforzadoras (Jain R. et al. 2003). Los gratificantes naturales (alimento o sexo) aumentan el nivel de Dp en las sinapsis neuronales de los circuitos de recompensa, pero las sustancias adictivas lo hacen de manera más rápida, con mayor intensidad y duración. Esta característica altera la capacidad natural del cerebro de EDITORIAL SCIENS 17
D Serebrisky // Trastornos por sustancias - Tabaco liberar y reponer neurotransmisores. Por lo tanto, el sujeto expuesto a estas sustancias se vuelve incapaz de alcanzar sentimientos de placer y bienestar sin su utilización. La mayoría de las personas consumen algún tipo de droga potencialmente adictiva a lo largo de su vida (por ejemplo, alcohol). Sin embargo, solo unos pocos se vuelven adictos. Esto ha suscitado múltiples interrogantes respecto del desarrollo de las adicciones. Ya ha sido establecido que las drogas inducen cambios cerebrales permanentes que alteran múltiples procesos psicológicos, resultando en varios síntomas de la adicción. La teoría a la sensibilización del incentivo, originalmente publicada en 1993, sugiere que el cambio psicológico más importante de estos que se producen es una sensibilización o hipersensibilización al incentivo de los efectos motivacionales de las drogas y los estímulos asociados a estas. La sensibilización al incentivo produce un sesgo en el procesamiento atencional hacia los estímulos asociados con la droga y una motivación patológica por esta (deseo compulsivo). Cuando esto se combina con un control ejecutivo empobrecido sobre la conducta, la sensibilización al incentivo desemboca en los síntomas centrales de la adicción. En resumen, la teoría de la sensibilización al incentivo plantea que la exposición repetida a drogas potencialmente adictivas es capaz, en sujetos susceptibles y bajo determinadas circunstancias, de alterar de forma persistente células y circuitos cerebrales normalmente destinados a la normal regulación de la atribución de la saliencia a los estímulos, un proceso que se encuentra dentro del comportamiento motivado. La saliencia de incentivo sensibilizada puede manifestarse a nivel conductual tanto de forma implícita (como deseo inconsciente) como explícita (craving), según las circunstancias. Cada vez hay más evidencias de que la Dp está implicada en la formación de asociaciones entre la saliencia de los estímulos contextuales y estímulos internos gratificantes o aversivos. La activación de neuronas dopaminérgicas ayuda al organismo a aprender a reconocer los estímulos asociados con tales eventos. En consecuencia, las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas tienen una función importante en la adquisición de las conductas reforzadas mediadas por gratificantes naturales, pero también en las inducidas por drogas que provocan cambios neuroquímicos no fisiológicos. Además, los cambios neuroadaptativos, que se desarrollan durante el uso crónico de drogas, podrían contribuir a la conducta compulsiva conocida como "búsqueda de droga” y a las recaídas (Spanagel R. et al. 1999). La N que se distribuye por todo el organismo, en el cerebro activa lo receptores específicos conocidos como receptores colinérgicos (nAChR). Al principio la N mejora el humor y la concentración, disminuye la ira y el estrés, relaja los músculos y reduce el apetito. No obstante, la administración de dosis regulares de N induce cambios que generan progresivamente tolerancia y dependencia, que a su vez conducen a los síntomas de abstinencia cuando se suspende el suministro de N. Fumar reduce, temporalmente, estos síntomas de abstinencia. Al alivio en los síntomas de abstinencia que produce la conducta de fumar se lo conoce como "refuerzo negativo". 18
