M Waisman Campos, L Ale // Alteraciones cognitivas en usuarios de cocaína • Memoria y aprendizaje: afectaría la recuperación de información a corto y largo plazo. • Flexibilidad cognitiva: hace referencia a la capacidad de adecuar el comportamiento según el contexto en el que se encuentre el sujeto. Existiría una relación demostrable entre la caída de la flexibilidad cognitiva y el consumo crónico de cocaína. • Efectos psicomotores: en el uso crónico de cocaína el efecto psicomotor es marcado, generando lentitud y letargo en la toma de decisiones. Tratamiento Una vez realizada la evaluación inicial se planearán las intervenciones terapéuticas basadas en modelos integrales para pacientes con uso de sustancias y deterioro cognitivo asociado. La intención del tratamiento es facilitar la recuperación, adaptar al paciente a su nueva realidad, compensar el déficit, resolver problemas y también entrenar, motivar y educar al paciente y a su familia. El consumo de sustancias involucra tanto al sujeto como a su contexto cercano nuclear y secundario próximo. La abstinencia es la principal medida a conseguir para frenar el deterioro e intentar el inicio de la recuperación clínica. La palabra rehabilitación, está formada por el prefijo re-, que quiere decir volver, y habilitación, que proviene de habilidad, o sea que significa volver o devolver la habilidad. La rehabilitación neuropsicológica y funcional en la vida diaria debe combinarse con el resto de las intervenciones: médica, psicológica y social. Debemos incluir información en programas de psicoeducación para pacientes con enfermedad mental antes de que inicien el consumo (sobre todo pacientes ya con una enfermedad mental) o lograr que sostengan la abstinencia, explicando detalladamente acerca del funcionamiento cognitivo por su enfermedad de base más las sustancias psicoactivas, sus déficit y trastornos, su estimulación y rehabilitación (Waisman Campos M, Fonseca F. 2014). Las recomendaciones para una adecuada rehabilitación cognitiva, o sea la aplicación de procedimientos y técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficit cognitivos pueda retornar sus actividades cotidianas de manera segura, productiva e independiente, deben incluir: 1) Como siempre en medicina, la elección de un fármaco debe realizarse pensando primero en los riesgos vs. los beneficios. De esa manera podemos elegir retirar o cambiar fármacos que alteren también el funcionamiento cognitivo. En la tabla 1 observamos algunos ejemplos. 2) Mejorar la nutrición y el estado nutricional basal del paciente. 3) Iniciar programa de ejercicio físico (aumenta BDNF: factor neurotrófico cerebral) (Hillman CH, et al 2008). 4) Rehabilitación cognitiva. Consta de dos tipos de entrenamiento: • Entrenamiento en tareas funcionales: entrenamiento en actividades de la vida diaria o del trabajo (modificar el ambiente y técnicas de compensación). • Rehabilitación de procesos específicos: remediar déficit en áreas cognitivas específicas, restaurando o mejorando el déficit o compensando (utilizar áreas cognitivas preservadas). 5) Fármacos específicos procognitivos: en los últimos tiempos, ha surgido gran interés en el desarrollo de fármacos con el EDITORIAL SCIENS 43
D Serebrisky // Trastornos por sustancias - Cocaína objetivo de disminuir los efectos del daño cerebral, o sea facilitar los cambios plásticos positivos en el cerebro dañado para acelerar los procesos de recuperación. El glutamato es uno de los principales neurotransmisores investigados ya que su reducción disminuye el daño por excitotoxicidad. También se encuentra implicado en funciones como el aprendizaje y la memoria. Se postula que regulan el estado de ánimo al modular el tono glutamatérgico mejorando la plasticidad y la neurogénesis. Los fármacos actualmente relacionados con esto son: • Lamotrigina: disminuiría la liberación excesiva de glutamato • Memantina: es un antagonista glutamatérgico no competitivo de los receptores a glutamato NMDA ionotrópicos (N-Metil- D-Aspartato), con lo que se regularía la entrada de calcio y la consiguiente acción neuroprotectora y es un agonista de los receptores AMPA, lo que permite la entrada de NA y K, regula así las acciones fisiológicas del glutamato sobre memoria y aprendizaje. También tiene cierta acción agonista dopaminérgica, de interés para ciertos momentos de la enfermedad pero contraproducente en etapas de hiperactividad motora. • Otro fármaco en estudio es la galantamina. En el estudio de Sofuoglu et al (2006) se evalúa la eficacia de la galantamina en consumidores de cocaína, incluyendo las medidas de atención sostenida, la inhibición de respuesta, y el sesgo atencional en los consumidores de cocaína recientemente abstemios. La galantamina, un inhibidor reversible y competitivo de la acetilcolinesterasa, se utiliza clínicamente en el tratamiento de la demencia de Alzheimer. Este estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos estudio, 34 participantes, fueron asignados aleatoriamente a la galantamina (8 mg / día) o placebo durante 10 días, se observó eficacia potencial de la galantamina en el tratamiento del abuso de cocaína, pero se debe seguir evaluando en ensayos clínicos. • La utilización de inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) se debe a que se postula que regulan la expresión genética del BDNF y su receptor TRB, ambos relacionados con el aumento de neurogénesis hipocampal y de la plasticidad neuronal. Por esto mejorarían las alteraciones cognitivas relacionadas con la depresión. • Otro tipo de fármacos en investigación como procognitivos son el ácido valproico y el litio. Tanto la inhibición de la GSK3B (glucógeno sintetasa quinasa 3B: proteína involucrada en metabolismo, proliferación celular y apoptosis) como el aumento de la expresión de la proteína Bcl-2, serían los mecanismos propuestos que mejorarían el deterioro cognitivo. La disminución de dopamina se relaciona también con fallas en las funciones ejecutivas y en la memoria de trabajo. Los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pramipexol, piribedil) podrían influir en ciertos pacientes en la recuperación cognitiva. Los llamados nootrópicos hasta el presente solo cuentan con reportes y ninguno realizado en usuarios de drogas. El ginseng, podría mejorar el rendimiento cognitivo después de la dosificación aguda y tendría efectos positivos agudos en memoria (Scholey AB,et al 2002). La administración crónica de Bacopa parece mejorar predominantemente el aprendizaje y la memoria 44
