Capítulo 5 Cocaína y patología dual Débora Serebrisky El diagnóstico dual se define como la presencia de un trastorno por uso de sustancias (TUS) y otro trastorno mental en un individuo, dentro de un periodo concreto (Volkow ND. 2007). Esta comorbilidad es habitual según indican importantes estudios epidemiológicos tanto en la población general (Kessler RC et al. 1997; Regier DA et al. 1990) como en muestras clínicas (Weaver T et al. 2003). El uso indebido de sustancias entre las personas con enfermedad mental grave constituye una preocupación importante, con tasas de prevalencia superiores al 50 %. Esta cifra varía entre los estudios, dependiendo de la ubicación, la metodología y las definiciones empleadas para los problemas de abuso de sustancias y enfermedad mental grave (Carra 2009; Green 2007; Gregg 2007; Lai 2012a; Lai 2012b; Lowe 2004; Regier 1990; Todd 2004). La comorbilidad se asocia con un mayor uso de servicios sanitarios, fenotipos distintos, mayor gravedad del cuadro, mayor discapacidad funcional y peor curso evolutivo (Weaver T et al. 2003; Burns L. and Teesson M. 2002). El uso de drogas o alcohol, incluso a niveles bajos, se asocia a varias consecuencias adversas, incluyendo menores tasas de adherencia al tratamiento, mayores recaídas, suicidio, VIH, hepatitis, falta de vivienda, agresión, encarcelamiento, y menor apoyo social o recursos financieros (Donald 2005; Green 2007; Hunt 2002; Schmidt 2011; Siegfried 1998; Tsuang 2006). Además, la comorbilidad supone una carga adicional tanto para las familias como para los recursos psiquiátricos (privados o gubernamentales) y resulta particularmente difícil para los prestadores de servicios ya que estos pacientes tienen menores tasas de finalización del tratamiento y mayores tasas de recaída (Siegfried 1998; Tyrer 2004; Warren 2007). La relación entre el consumo de cocaína y los trastornos psiquiátricos a los que se asocia es variable: • El consumo de cocaína puede producir o desencadenar un trastorno psiquiátrico (como es el caso de la psicosis cocaínica, la depresión posconsumo, las crisis de angustia o ciertos trastornos del control de los impulsos). Los trastornos psiquiátricos secundarios pueden aparecer tras un periodo de tiempo y consumo variables, dependiendo de la predisposición biológica del individuo al trastorno psiquiátrico en cuestión. Por ejemplo, un cuadro depresi- EDITORIAL SCIENS 49
D Serebrisky // Trastornos por sustancias - Cocaína vo, las alteraciones del control de los impulsos, o incluso una psicosis cocaínica, pueden aparecer a los pocos meses de consumo esporádico en unos individuos, mientras que en otros lo hacen solo tras años de consumo intenso y regular. • El consumo de cocaína puede modificar el curso natural de un trastorno psiquiátrico (como es el caso de los trastornos bipolares o ciertos trastornos de la personalidad). • Un trastorno psiquiátrico puede predisponer al desarrollo de un trastorno por cocaína (como es el caso del trastorno por déficit de atención, ciertos trastornos afectivos o el alcoholismo) o complicarse con ella (como en el caso de ciertos trastornos del control de impulsos, etc.). Esta es la llamada teoría de la “automedicación primaria” (Khantzian, 1997) en la que el paciente usa la droga para contrarrestar trastornos psiquiátricos previos (por ejemplo, pacientes que intentarían aliviar con cocaína trastornos por déficit de atención). • Algunos trastornos (como la fobia social) pueden ser tanto causa como consecuencia del consumo de cocaína. • Es posible que exista una vulnerabilidad genética común entre los trastornos por cocaína y alguno de los trastornos psiquiátricos con los que se la encuentra asociada en la clínica. Los factores genéticos y la interacción genes / ambiente que contribuyen a la esquizofrenia, también pueden contribuir a la adicción (Volkow ND 2009). El modelo de diátesis-estrés neural sugiere que una vulnerabilidad neurobiológica interactúa con factores de estrés ambientales (como el uso de sustancias) en individuos vulnerables, para precipitar la aparición de la esquizofrenia o la recaída en la psicosis (Fowles DC 1992). • El trastorno psiquiátrico y los trastornos por cocaína pueden ser también relativamente independientes uno del otro y resultar asociados por azar en función de la frecuencia respectiva en la población general. La morbilidad psiquiátrica asociada a la adicción a cocaína supera en 11 veces a la de la población general norteamericana (Regier y cols., 1990). Los pacientes con adicción a cocaína que solicitan tratamiento, tienen trastornos psiquiátricos activos en aproximadamente el 50 % de los casos y los han tenido en el 75-85 %, según distintos estudios analizados (Gawin y Kleber, 1986; Weiss y Mirin, 1986; Newcomb y cols., 1987; Weiss y cols., 1988; Nunes y cols., 1989; Rounsaville y Carroll, 1991; Rounsaville y cols., 1991; Schottenfeld y cols., 1993). Muchos estudios acerca de la comorbilidad psiquiátrica del abuso de cocaína muestran resultados que difieren en función de la composición poblacional considerada (tipos de población, vías de administración de la sustancia, etc.) y de la metodología empleada (instrumentos de medida, tiempo transcurrido desde la abstinencia, entrenamiento en el diagnóstico psiquiátrico de los entrevistadores, etc.). Rounsaville y cols. (1991) revisaron series clínicas de cocainómanos en tratamiento: en el 30 % había alcoholismo, en el 10-45 % - depresión mayor o menor, trastornos bipolares en el 10-25 %, trastornos de ansiedad en el 3-15 % y trastorno de personalidad antisocial en el 8-29 %. El alcoholismo y los trastornos afectivos solían seguir a la cocainomanía y los trastornos de ansiedad, los trastornos por déficit de atención y los trastornos de la personalidad antisocial, solían precederla. 50
