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Tratado de Actualización en Psiquiartía - Fascículo 24

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Trastornos del estado de ánimo - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Epidemiología sión y esquizofrenia (69), que se empleó en estudios epidemiológicos comunitarios (70). Luego cabe destacar entre otros el NIMH-DIS (National Institute of Mental Health Interview Schedule) (71) que se ha aplicado a estudios tan amplios como el NIMH-ECA (National Institute of Mental Health-Catchment Area) (1984). Los estudios epidemiológicos de tercera generación más importantes en EE.UU. fueron National Institute of Mental Health-Epidemiologic Catchment Area (NIMH-ECA, 1984) que utilizó el Diagnostic Interview Schedule (DIS) como herramienta diagnóstica y el DSM III como sistema diagnóstico. National Comorbidity Survey (NCS, 1994) que tuvo el DSMIII- R como sistema diagnóstico y una versión modificada del Composite Internacional Diagnostic Interview (CIDI) como herramienta diagnóstica. National Comorbidity Survey fue revisado (NCS- R, 2003), utilizando el DSM IV como sistema diagnóstico y el CIDI como herramienta diagnóstica (38, 72). La disparidad de datos epidemiológicos con los que es frecuente encontrarse muestra que el estudio de la epidemiología de los trastornos del estado de ánimo continúa con importantes problemas por resolver. Aun los estudios de un mismo país en la misma época, si se usan distintas herramientas diagnósticas, arrojan datos disímiles. En 1997, la Organización Mundial de la Salud clasificó la depresión grave en el cuarto lugar mundial de las enfermedades más invalidantes, según los criterios del tiempo de invalidez en proporción a los años de vida y de costo global. Se estima que en el periodo 2010-2020 pasaría al segundo lugar mundial, después de las enfermedades cardiovasculares (73). Morbilidad depresiva en la población general Los datos de morbilidad varían de acuerdo con quien recolecte los datos, la población estudiada, el instrumento de evaluación, el sistema y la herramienta diagnóstica, el momento de evaluación, etcétera. Corrouble plantea que los trastornos depresivos afectan alrededor del 15% de la población general (con independencia de la edad), es decir, alrededor de 340 millones de personas en el mundo, siendo la mayor parte recurrentes (73). En atención primaria, en donde consultan diez veces más pacientes que en los servicios psiquiátricos, los resultados son dispares, un estudio de 1987 arroja que los trastornos depresivos son, después de los adaptativos, los más frecuentes motivos de consulta psiquiátrica en la asistencia primaria ambulatoria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas de los médicos generales (74). En pacientes ancianos internados, esta cifra se modifica hasta el 30% (13). En niños de entre 10 y 13 años, el 10% muestra un trastorno depresivo (6% EDM, 4 % distimia y trastorno adaptativo con ánimo depresivo 1%) (75). El aumento de la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos depresivos se puede apreciar en la diferencia que encontramos (más allá de los cambios metodológicos que presentan los estudios) entre el estudio NIMH-ECA de 1984 donde la prevalencia a lo largo de la vida hallada varía del 6,1 al 9,5% para cualquier trastorno afectivo, siendo del 3,7 al 6,7% para los trastornos afectivos mayores (38) y el NCS – R de 2003 donde la incidencia es del 16.2%. Ya Klerman (1978) planteó que estábamos entrando en la “era de la melancolía”. Las causas de este aumento para Sartorius (1987) eran atribuibles a la combinación de causas demográficas, sociales y biológicas. Otros autores Sciens Editorial plantean que los factores implicados pueden ser la expansión de servicios psiquiátricos en la comunidad, el progresivo envejecimiento de la población (76) y el cambio de una población rural a urbana puede desempeñar un papel predisponente, ya que se atribuye una menor tasa de depresión al medio rural (37). Se puede concluir con Fombonne (1994) que el incremento de las tasas de depresión constituye un fenómeno verosímil más allá de las diferencias metodológicas, de muestreo y de las estrategias de evaluación (77). Vallejo plantea que, más allá de las diferencias entre los estudios y de las diferencias transculturales, los distintos estudios aportan resultados convergentes (37). En el estudio prospectivo realizado en Zurich (37, 78) en un seguimiento a lo largo de 10 años de una cohorte de jóvenes, se encuentran unas tasas de prevalencia-vida para los sujetos de 20 a 30 años que oscilan entre un: 14,4% de depresión mayor, 10,5% de depresión breve recurrente, 0,9% de distimia, 3,3% de trastorno bipolar, 1,3% de hipomanía. En América Latina, los datos existentes no son muy comparables por razones metodológicas. Según una revisión de la epidemiología (García-Alvarez, 1986), se encuentran datos similares de prevalencia de depresión en la población general (17): 9,8% en la República Dominicana, 11% en Perú, 12% en Argentina, 15% en Chile. Si tomamos una revisión publicada en la Revista Panamericana de Salud Pública sobre los trastornos mentales en América Latina y el Caribe, realizada a partir de encuestas comunitarias en 2005 (79), en Brasil las poblaciones urbanas presentan la mayor prevalencia de depresión mayor a lo largo de la vida (por ejemplo, Bambui 12,8% y San Paulo 12,6%). El país de mayor prevalencia es Colombia (19,6%); mientras que en Chile esta prevalencia es de 9,2%; en México DF es de 8,1% y en Perú de 9,7%. Es de destacar que en la Argentina no hubo observaciones y únicamente se incluye el dato de prevalencia actual de depresión, con un 6%. Este es un claro ejemplo del cuidado que se debe tener en la interpretación de los datos, pues según ellos (si fuesen comparables los trabajos) la tasa de prevalencia del 2005 sería menor que en 1986. En un estudio colaborativo de 7 países (National Colaborative Group), se encontró que el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar tipo I tuvieron las tasas más bajas en países del este (0.3% en Taiwan y 0.4% en Corea), las más altas fueron en Nueva Zelandia (1.5%) y en EE.UU. (0.9%). En Canadá, Puerto Rico y Alemania las tasas fueron 0.5% (7, 38, 78). La comparación entre distintos estudios se puede ver en la tabla 6. Estudios poblacionales como el ECA y el NCS encontraron que la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno bipolar varía del 0,3 al 1,5%. Los datos del NCS incluyen solo datos de pacientes con trastorno bipolar I; mientras que el ECA incluye pacientes con trastorno bipolar I y II (81). En todos los estudios, la prevalencia del trastorno bipolar en 6 meses no es mucho más baja que la prevalencia a lo largo de la vida. Estos hallazgos reflejan el alto grado de cronicidad o recurrencia asociado con el trastorno bipolar. En el trastorno bipolar, la prevalencia en varones y mujeres es similar. Esto contrasta con el claro predominio de mujeres encontrado en la depresión mayor (82). En cuanto a la utilización de los recursos, tanto el ECA como el NCS sugieren que más de la mitad de los individuos con trastorno bipolar no se encuentran actualmente en tratamiento psiquiátrico y, dada la elevada morbilidad y mortalidad asociadas con el trastorno bipolar, este hecho es de gran relevancia (81). Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Epidemiología Tabla 6 // Comparación de prevalencia según distintos estudios. Trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en un año Trastorno depresivo menor a lo largo de la vida en un año Trastorno depresivo breve Espectro unipolar completo a lo largo de la vida en un año Distimia a lo largo de la vida Trastorno bipolar tipo I tipo II Ciclotimia DSM IV-TR (21) 10-25% para mujeres 5-12% para hombres 5-9% para mujeres 2-3% para hombres 7% 6% O,4 - 1,6% 0,5 % 0,4 - 1% Otros 4,9 % (ECA, 1980/4) 17,1 % (NCS,1994) 16,2% (NCS-R,2003) 2,7 % (ECA) 10,3 % (NCS) 6,6 % (NCS-R) 10% (78) 2% (78) 6% (78) 20-25% (78) 10-15% (78) 3-6% (78) 0.8 (80) / 1,6% (39, 78, 80)/ 0-2,4% (78) 0,3-4,8% (38, 39) 2.1 (80) Suicidio La tasa de suicidio es aproximadamente del 15% en pacientes depresivos, especialmente en aquellos con trastorno bipolar tipo II (depresión más hipomanías) en la fase de depresión y de 14,6 % en la depresión mayor unipolar. La tasa de suicidio es alta en jóvenes y en hombres ancianos. Aunque los trastornos depresivos son más frecuentes en el sexo femenino, más hombres que mujeres mueren por suicidio. Con respecto a los intentos de suicidio (según el ECA) (83) se reportan a lo largo de la vida del 29.2% de pacientes con trastorno bipolar (TB), 15.9% en DM unipolar y 4.2% de todos los otros desórdenes del eje I. Factores de riesgo Características sociodemográficas Sexo. Numerosos autores coinciden en señalar una mayor tasa de trastornos depresivos en la mujer (37). La proporción estimada es de dos casos en la mujer por un caso en el varón, tanto en las poblaciones estudiadas en tratamiento como en la población general (84). La proporción mujer/hombre se iguala prácticamente para los dos sexos en el caso de la depresión bipolar, situándose en 1,2/1 (37). Para explicar esta diferencia entre los sexos, se han propuesto diferentes hipótesis (37). • La primera que hay que considerar sería que tales diferencias podrían ser ficticias por la mayor proclividad en la mujer a reconocer y expresar su sintomatología, solicitando ayuda con mayor frecuencia. Sin embargo, esta argumentación no parece suficientemente consistente a la luz de los datos provenientes de la población general. • La segunda posibilidad es que las diferencias entre los sexos correspondan a hallazgos reales; es probable que tales diferencias sean consecuencia de factores psicosociales que interactúan con factores biológicos, posiblemente con mediación endócrina (como por ejemplo, las alteraciones del estado de ánimo en el trastorno disfórico premens- trual). El DSM IV-TR aporta lo siguiente sobre la diferencia de sexo en el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar y la distimia: • TDM: 2/1, el doble en mujeres. El aumento del riesgo comienza en la adolescencia y se empeora en el premenstruo. • TB I: igual en hombres y mujeres. • TBII: más mujeres que hombres. En el premenstruo suelen empeorar tanto los episodios maníacos, los mixtos y los depresivos. Los cuadros afectivos posparto son sugestivos de episodios de un trastorno bipolar. • Distimia: dos o tres veces más propensas las mujeres. Edad. Existe un amplio acuerdo respecto de una mayor incidencia de sintomatología depresiva en los adultos jóvenes, concretamente entre los 18 y los 44 años de edad (37, 38). El tópico del mayor riesgo de la mujer en el período de la menopausia o inmediatamente después es un tema de discusión. En la depresión bipolar, se ha calculado un promedio de edad de inicio de 21,1 años para la mujer y de 29,1 para el hombre. Otras características sociodemográficas. No existen pruebas concluyentes de que variables de tipo sociodemográfico, como la religión o la raza, vayan acompañadas de una mayor incidencia de depresión. Con relación a la clase social, tampoco puede hablarse de pruebas incuestionables, aunque algunos autores han señalado para la mujer de clase trabajadora con hijos mayor riesgo de depresión que para la mujer de clase media (37). En términos generales, la mayoría de los autores no han definido un patrón sociodemográfico que caracterice a los distintos niveles socioeconómicos ni educacionales en la distribución de depresión unipolar ya descripto por Boyd y Weissman (69) y reiterado por diversos autores (37, 85). El trastorno bipolar, en cambio, sí parece ser más frecuente en los niveles socioeconómicos más elevados, hecho difícilmente explicable y que puede ser fruto de un sesgo por infravaloración en otros niveles o bien por la existencia de una personalidad premórbida que impulse tanto hacia el ascenso social como hacia la patología bipolar. Epidemiología de depresión asociada con el consumo de sustancias y otras comorbilidades Los desórdenes comórbidos con depresión más frecuentes son: el abuso de alcohol, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por ansiedad social (78). La característica esencial del trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias es una notable y persistente alteración del estado de ánimo que se considera provocada por los efectos fisiológicos directos de una sustancia. En el estudio NIMH-ECA, la posibilidad de padecer abuso de sustancias, trastorno de pánico y trastorno obsesivo compulsivo fue aproximadamente el doble entre pacientes con trastorno bipolar tipo I (61%, 21% y 21% respectivamente) que en pacientes con depresión mayor unipolar (27%, 10% y 12%). Si el trastorno bipolar tipo II también es considerado, en este subgrupo clínico la comorbilidad de abuso de sustancias y ansiedad es la más alta de las encontradas entre los distintos trastornos afectivos. La coexistencia de alteraciones del estado de ánimo y el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas es una situación clínica frecuente y la mayoría de los estudios epidemiológicos coinciden en señalar que esta asociación (trastornos afectivos y abuso de sustancias) es la patología dual más frecuente. Las diferencias de género en los patro- 18 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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