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Tratado de Actualización en Psiquiartía - Fascículo 24

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Trastornos del estado de ánimo - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Tentativa de suicidio Tabla 7 // Diferencias entre suicidios consumados y tentativas suicidas. Criterio Sexo Edad Estado civil Medio Tipo Psicopatología Suicidio Mayoría hombres Aumenta con la edad Viudos, divorciados, solteros Rural Ahorcamiento, arma de fuego, gas. Correlación significativa entre suicidio y afección psiquiátrica Tentativa de suicidio Mayoría mujeres Disminuye con la edad Casados Urbano Medicamentos No correlación pre hay un lugar de duda, lo que lleva frecuentemente al paciente a comunicar su intención antes de la realización del hecho a algún miembro del personal de salud. Una de las limitaciones para tener en cuenta en el momento de la evaluación es que allí se pone en juego la capacidad de lazo social que el paciente puede desarrollar, y que sabemos, suele estar dañada. La valoración del potencial suicida es un momento importante de la entrevista con un paciente deprimido que, en mayor o en menor grado, siempre se enfrenta a la idea de muerte. Es útil diferenciar de menor a mayor gravedad entre: • ideas de muerte: pueden estar presente en múltiples situaciones sin implicar por ello la inminencia de una tentativa, • ideación suicida: implica la clara idea de autolesión, • plan suicida: hay un plan para llevar a cabo la acción. Además, otros síntomas específicos pueden incidir en el riesgo de la realización de una tentativa y deben ser evaluados, por ejemplo: la agresividad, la violencia hacia los demás, la impulsividad, la desesperanza, la agitación, la ansiedad psicótica, la anhedonia, el insomnio y los ataques de pánico (121). Factores importantes para tener en cuenta frente a la ideación o tentativa reciente se enumeran a continuación. • Medios empleados: armas de fuego, gas, ahorcamiento, tren, ahogamiento. El paciente deprimido, por regla general, no tiene en cuenta el sufrimiento psíquico que le producirá el método escogido para matarse (122). • Acontecimientos vitales estresantes recientes. • Edad: más de 40 y adolescentes. • Sexo: los hombres se suicidan dos veces más que las mujeres pero estas lo intentan dos veces más. • En un estado depresivo grave, síntomas como insomnio persistente, despertares nocturnos, agitación psicomotriz, visión “en túnel”, sesgada, monotemática y el odio contra sí mismo (123). • Presencia de una afección psiquiátrica asociada como depresiones unipolares, bipolares, trastornos psicóticos y límites, etilismo u otra toxicomanía. • Antecedentes de tentativas recientes. • Historia familiar de suicidios consumados. • Afección médica grave, crónica y concomitante. • Ancianos: muerte del cónyuge, hipocondría. • Aislamiento afectivo y social. Mala adaptación socioprofesional. Se ha descripto la posibilidad de que los depresivos maten a sus familiares, especialmente si son niños pequeños (suicidio ampliado) para “salvarlos”, según creen ellos, de una vida de miseria y desesperación. Se debe indagar explícitamente acerca del tema y sobre el contenido representacional que implica para el paciente la posibilidad del suicidio: alivio, castigo, liberación, renacimiento, aniquilación, evasión, etcétera. Tal búsqueda puede favorecer la comprensión del paradigma cognitivo actual del paciente y afianzar la empatía con el paciente. Como señala Stagnaro (7), la semiología de las situaciones de una crisis suicida es lábil, cambia rápidamente de un momento a otro y es juzgada en forma diferente según el evaluador; en estos casos las entrevistas rápidas, superficiales, únicas o muy espa- Tabla 8 // Criterios para el episodio depresivo mayor. DSM IV TR. A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto de la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable, (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás), (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables, (4) insomnio o hipersomnia casi cada día, (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido), (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día, (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo), (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena), (9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Criterios diagnósticos y nosografía pomparada ciadas constituyen una fuente peligrosa de error diagnóstico. Es necesario no desestimar cualquier forma de comunicación, por más vaga que sea, y no olvidar que el suicidio se da como realidad clínica también en los ancianos y en los niños (91). Criterios diagnósticos y nosografía comparada de los episodios En esta sección se expondrán los criterios diagnósticos de los episodios depresivo, maníaco, hipomaníaco y mixto; así como la comparación con la CIE -10. Episodio depresivo mayor Los criterios diagnósticos están en la tabla 8. En relación a la CIE-10, el DSM IV TR (21) plantea: “Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 mencionan diez síntomas, a diferencia del DSM-IV (donde la pérdida de autoestima constituye un síntoma diferente del sentimiento inapropiado de culpabilidad). La CIE-10 contiene criterios diagnósticos distintos para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mínimo de 4 de los 10 síntomas define el nivel leve; de 6 de 10 síntomas, el nivel moderado; y de 8 de 10, el nivel grave. Además, el algoritmo diagnóstico también es distinto, ya que la CIE-10 requiere la presencia de al menos 2 de los 3 síntomas siguientes: estado de ánimo depresivo, pérdida del interés y pérdida de energía, para los episodios depresivos de carácter leve y moderado, y los 3 síntomas para los episodios graves. La definición de la CIE-10 de los episodios con síntomas psicóticos excluye la presencia de síntomas de primer nivel y delirios extraños”. Episodio maníaco Los criterios diagnósticos del DSM IV TR se especifican Tabla 9 // Criterios para el episodio maníaco. DSM IV TR A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad, (2) disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño), (3) más hablador de lo habitual o verborreico, (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado, (5) distraibilidad (por ejemplo, la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes), (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora, (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (por ejemplo, enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (por ejemplo, un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. Tabla 10 // Criterios para el episodio hipomaníaco. A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad, (2) disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño), (3) más hablador de lo habitual o verborreico, (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado, (5) distraibilidad (por ejemplo, la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes), (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora, (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (por ejemplo, enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (por ejemplo, un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar. 28 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky

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