Tratado de Actualización en Psiquiartía - Fascículo 24

Trastornos

Trastornos del estado de ánimo // Aspectos históricos vos. Carl Wernicke (1848- 1905), Kart Kleist (1879-1960) y su discípulo Leonhard (1904-1988) con sus trabajos sucesivos plantearon la separación de la psicosis maníaco-depresiva (alternancia de manía y depresión) de las formas monopolares (depresión y manía recurrente), basándose en datos clínicos y heredo-biológicos, confirmados por otros autores (4). Estos fueron, que la carga hereditaria familiar era más alta en los bipolares y, que en estos cuadros, la presentación sintomática era polimorfa, a diferencia de las formas “puras monopolares”, donde los síntomas volvían en un proceso periódico siempre de nuevo con la misma sintomatología. Además, con respecto a las formas monopolares, encontraron que tenían una evolución más prolongada, una menor recurrencia e intervalos libres más largos. Por su parte, los trastornos bipolares se manifestaban más precozmente, presentaban episodios más cortos, recaídas más frecuentes e intercrisis más breves. El segundo hecho que favoreció el desmembramiento del esquema nosológico de Kraepelin fue la descripción de la psicosis esquizoafectiva realizada por Kasanin (1933) para referirse al cuadro observado en 9 pacientes jóvenes adultos que presentaron síntomas psicóticos y depresivos simultáneamente con recuperación espontánea. La descripción original de Kasanin nada tiene que ver con los criterios diagnósticos del trastorno esquizoafectivo presente en el DSM IV. Finalmente, el tercer cuadro que debe separarse de la psicosis maníacodepresiva son las psicosis cicloides descriptas por la escuela de Kleist y Leonhard. En línea con este escuela, Juan Carlos Goldar, psiquiatra argentino, comentó que la historia del conocimiento de las psicosis delirantes de curso favorable y con sintomatología afectiva prominente comienzaba con un caso presentado por Wernicke en la lección 29 del Grundisss der Psychiatrie (17) publicado en 1900, donde describió un cuadro delirante transitorio y con síntomas afectivos muy intensos al que bautizó “autopsicosis aguda expansiva con ideas autóctonas”. Este se caracterizó por megalomanía, un carácter endógeno de cierta revelación individual (por eso autóctona) y un complejo estado afectivo, en donde la felicidad de la revelación y la angustia pueden surgir simultáneamente. Kleist, tres décadas después, retomó el estudio de estos síndromes delirantes y propuso el término “Psicosis aguda de inspiración” para etiquetar a un paciente con características clínicas similares al caso presentado por Wernicke. La psicosis de inspiración (donde se encuentra una exaltación de los sentimientos altruistas y comunitarios), que es entendida como un trastorno del afecto, nos lleva al estudio de la “psicosis de angustia”, una de las tres psicosis cicloides que en conjunto se caracterizan por su presentación cíclica, restitución ad integrum y polimorfismo clínico. Los pacientes conmovidos por el temor -determinaba Goldar- creen que se acercan al asesinato, la tortura, el encierro, la ruina, la enfermedad. Al lado de estas manifestaciones surgen las ideas de autorreferencia y son estas las que, según este autor, hacen legítimo encuadrar a esta entidad dentro de los síndromes delirantes transitorios. Es aquí, en el mundo de la psicosis fásicas (en particular en la psicosis de angustia) por fuera del círculo maníaco-depresivo, donde Goldar situó a la melancolía, entendida esta última como un estado emocional de intenso desagrado que debía “distinguirse” enérgicamente de la depresión. Así como a través de los delirios y las alucinaciones la esquizofrenia alcanzó para esta escuela una dimensión Sciens Editorial “impropia”, los autores de esta línea sostuvieron que de modo semejante, pero a través de las más diversas psicosis fásicas, la psicosis maníaco-depresiva llegó a tener una dimensión exagerada. Sosteniendo las ideas de Wernicke, es decir, delimitando los alcances de la PMD y separándola de otras psicosis fásicas, el Dr. Goldar (18) señaló que el lazo secreto que unía a la manía y la melancolía era el impulso o más específicamente, el temperamento. Goldar (continuando con las ideas de esta escuela) señaló que la psicosis maníaco depresiva era una enfermedad del temperamento y no una enfermedad del estado de ánimo. Así establece una interesante disquisición entre los términos depresión y melancolía. La depresión fue descripta por este autor como un “desierto” donde no se encuentraba nada, mucho menos tristeza y la situó como una enfermedad del temperamento. El viejo término “melancolía” será utilizado para designar los estados que propiamente contenían disgusto, descontento, tristeza, culpa, angustia y será ésta una alteración del afecto. Sentenció: “La depresión es un trastorno del temperamento y la melancolía (que engloba dentro de los cuadros delirantes transitorios) es un trastorno del afecto”. Actualmente las psicosis cicloides (estudiadas por la Psiquiatría europea y asiática) no figuran en el DSM IV TR ni en la CIE 10, aunque es interesante destacar su incorporación reciente, aunque marginal, en el capítulo de trastornos del estado de ánimo del Tratado de Psiquiatría de Kaplan y Sadock (2005) (19). Escuela americana. Meyer. Akiskal Las primeras versiones de los manuales diagnósticos y estadísticos (DSM) estuvieron marcadas por Adolf Meyer y su concepto de “reacción”, luego, a partir del DSM III (1980), se planteó una bisagra en la conceptualización de todos los trastornos dentro de los cuales se encuentraban, por supuesto, los trastornos afectivos. Siguiendo los “criterios diagnósticos y de investigación” (Research Diagnosis Criteria) de la Universidad de San Luis, el grupo orientado por Spitzer planteó que el diagnóstico sea: multiaxial (de cinco ejes); ateórico (sin connotaciones etiológicas); no basarse en definiciones generales, sino valorar los trastornos desde un punto de vista descriptivo; estar amparado en unos estrictos criterios operativos de inclusión y exclusión. En su versión revisada, el DSM III R (1988) sustituyó el término de trastornos afectivos por el de trastornos del estado de ánimo que se mantuvo en el DSM IV (1994) (20) y en el DSM IV R (21). Estos estaban divididos en bipolares, depresivos, debidos a causa médica y por sustancias. El DSM IV TR estipuló además tres categorías de investigación de trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recurrente y trastorno disfórico premenstrual). En esta clasificación la “depresión endógena” de los textos europeos históricos encontraría su correlato en el diagnóstico de trastorno depresivo mayor con características psicóticas, melancólicas o ambas. El campo de la psicosis maníaco depresiva encuentra su correlato clínico en el trastorno bipolar. En los últimos años Akiskal (22) recuperó la posición unitaria de Kraepelin, que dominó la Psiquiatría hasta finales de la década de 1950 y principios de la de 1960 cuando la dicotomía unipolar - bipolar la reemplazó, primero en la literatura (Angst, Leonhard, Perris, Winokur, etcétera) y, luego, en los sistemas de clasificación formal como el DSM IV y la CIE 10. Esta visión disminuyó el diagnóstico de los desórdenes bipolares, planteando que la depresión mayor y Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO VII Trastornos del estado de ánimo // Clasificación 8 Dr. Juan Cristóbal Tenconi, Dra. Oriana Sullivan Machado, Dr. Federico Nicolás Pavlovsky la distimia constituían el 80%, sino más, de todos los trastornos anímicos. El péndulo parece estar volviendo al esquema kraepeliniano. Akiskal (23) sostiene que hasta la década de 1980 el interés por la investigación en el campo de los trastornos afectivos estaba dado por el estudio de la depresión mayor, viéndose el trastorno bipolar relativamente desplazado a un segundo plano. Recordó, por ejemplo, que antes de la tercera edición del DSM, los pacientes con manía psicótica grave eran a menudo diagnosticados de esquizofrenia y que los bipolares resistentes al litio eran inmediatamente diagnosticados como esquizoafectivos, caracteropatas o afectos a alguna otra atipicidad. Desde los estudios publicados a mediados de la década de 1970 y 1980 por este investigador y otros autores, han sido descriptos varios subtipos de trastorno bipolar con más tendencia a formas hipomaníacas que maníacas y se ha empezado, desde entonces, a dar más importancia a formas clínicas graves como las mixtas o la ciclación rápida, así como en estas últimas dos décadas se ha demostrado la eficacia de varios fármacos anticonvulsionantes en el tratamiento de las formas “clásicas” como en las “nuevas”. Akiskal señaló que esta ampliación de los límites del trastorno bipolar está en consonancia con los postulados de Kreapelin (1921) y que recibió un gran apoyo con el ya clásico libro publicado por Goodwin y Jamison en 1990 como en su segunda edición del 2007 sobre el trastorno bipolar. Dentro de esta perspectiva, se considera que tanto los trastornos bipolares como los unipolares cíclicos son parte de un mismo proceso mórbido. Akiskal sostuvo que la manifestación más frecuente de enfermedad afectiva en las familias o en los pacientes bipolares no era la manía sino la depresión y que la depresión recurrente debía ser incorporada a la enfermedad maníaco-depresiva. Esta concepción se acerca a la idea de trastornos depresivos endógenos que englobaría tanto a los unipolares como a los bipolares. Las tesis kraepelinianas dominaron la Psiquiatría hasta la década de 1960 en la que se trazó la frontera entre trastornos afectivos bipolares y unipolares (Leonhard, 1979; Angst, 1973; Perris, 1966; Winokur, 1966) y tal situación se ve reflejada tanto en el DSM III-R como en la décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) - OMS 1992 -; donde se define al paciente con depresión mayor o unipolar como aquel que no ha tenido nunca episodios maníacos o hipomaníacos. Akiskal determinó que esta clasificación no tomó en cuenta los hallazgos genéticos encontrados en la década de 1980, que optaron por un continuo entre los trastornos bipolares y unipolares y que se “desoyó” por aquel entonces su propuesta de reevaluar la dicotomía unipolar-bipolar, teniendo en cuenta que muchas depresiones cíclicas pertenecían a un “espectro bipolar amplio”. Decía Kreapelin al respecto: “Es absolutamente imposible, en teoría y en la práctica, separar de una manera neta las formas simples, periódicas y circulares; hay siempre transiciones insensibles”. En una conferencia que dictó en Buenos Aires en 2000 (24), fiel a su estilo, afirmó: “Un unipolar es un paciente que todavía no se ha vuelto bipolar, o un unipolar es un paciente que no ha sido atendido todavía por Akiskal”. Es así como para este investigador el trastorno bipolar “puro” con manía y depresión bipolar sensu estricto representaban los extremos del espectro (Akiskal 1983), las depresiones recurrentes que cursaban con hipomanía ocuparían el terreno intermedio. Tal situación clínica fue descripta por Dunner en 1976 y reconocida como entidad por el DSM IV, conformando el diagnóstico de trastorno bipolar II, dicho sea de paso, el fenotipo más común entre pedigree de pacientes bipolares. Clasificación Las clasificaciones actuales entienden la problemática de los estados de ánimo como trastornos (es decir, síndromes) no como enfermedades con una etiología y patogenia definida. Como características generales se destacan que persisten durante semanas o meses, alteran el funcionamiento de la persona y tienden a recurrir. En el DSM IV TR (ver Tabla 2), encontramos una clara división entre: unipolares depresivos que pueden ser: trastorno depresivo mayor episodio único o recurrente, trastorno distímico y depresivo no especificado, y trastornos bipolares (en donde se puede distinguir el tipo I del tipo II, el trastorno ciclotímico y el no especificado). A esto se agregan alteraciones del estado de ánimo debido a causas médicas, sustancias u otros. Existen una serie de especificaciones (con características psicóticas, catatónicas, de inicio en el posparto, características atípicas y melancólicas) con las que el DSM IV TR intenta brindar la posibilidad de singularizar al menos parcialmente cada uno de los episodios depresivos mayores. Es de esta única manera (como un índice de especificación subordinado a un trastorno mayor) como se encuentra en la actualidad el término melancolía, lo que no deja de ser significativo teniendo en cuenta que la historia de los trastornos del estado de ánimo comienza con este primer hito clínico descripito por Hipócrates (ver Historia). Para la utilización de la clasificación estadounidense se hace necesario, dado lo complejo de la clasificación, aclarar el registro de la denominación del diagnóstico, el que se realiza de la siguiente manera (21): 1. Nombre del trastorno (por ejemplo, trastorno depresivo mayor). 2. Especificaciones codificadas en el tercer dígito (por ejemplo, episodio más reciente maníaco). 3. Especificaciones codificadas en el cuarto dígito (por ejemplo, grave con síntomas psicóticos). 4. Otras especificaciones sin códigos aplicables al episodio más reciente (por ejemplo, de inicio en el posparto). 5. Todas aquellas especificaciones que sean aplicables al curso de los episodios recidivantes que van sin código (por ejemplo: patrón estacional, con ciclos rápidos). Por su parte, la CIE 10, en su apartado de Trastornos del humor, plantea la siguiente clasificación: episodio maníaco, trastorno bipolar, episodios depresivos, trastornos depresivos recurrentes, trastornos del humor persistentes (distímia y ciclotimia) y otros trastornos del humor (mixto) y sin especificación (25). Es claro que plantea la posibilidad de episodios maníacos que no sean en sí bipolares. Los trastornos debido a enfermedad orgánica o a sustancias se clasifican en otro apartado (Ver tabla 1). En la Tabla 2 figura la clasificación presente en el DSM IV TR. Tanto la CIE 10 como el DSM IV TR han ocasionado diversas críticas, lo que hace pensar que la clasificación de los trastornos del estado de ánimo sufrirá en el futuro modificaciones, solo a modo de ejemplo citamos las formuladas por Akiskal. Con respecto a los criterios para la depresión mayor • Suponen que el cuadro es el mismo en la depresión