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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 1

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Semiología - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi - Dra. Mónica Schpilberg

Semiología //

Semiología // Cognición Tabla 8 // Alteraciones de la percepción A) Trastornos psiquiátricos Esquizofrenia y T. esquizofreniforme Trastorno bipolar Trastorno depresivo mayor Auditivas: son las más frecuentes. Suelen ser desagradables. Pueden ser simples (ruidos) o complejas (ejemplos: dos personas hablando entre sí acerca de una tercera; dos voces discutiendo entre sí lo que el sujeto dice o piensa pudiendo ser de forma esporádica o constante, de modo torturante para el sujeto). Pueden sugerir comportamientos. En función de ellas el 15% realiza tentativas suicidas. Se localizan dentro (pseudoalucinaciones, en general con menor disrupción yoica) o fuera de la cabeza. Si son lateralizadas, a la derecha tienen una temática más depresiva, la que suele estar relacionada con el delirio. En general reflejan la psicodinamia subyacente. Visuales: simples o complejas. Más frecuentes de día que de noche. Algunos reportes sugieren que en ciertas culturas son más frecuentes que las auditivas. Táctiles: menos frecuentes que las anteriores, más en los pacientes crónicos y junto con las olfatorias en los cuadros de comienzo tardío. Permiten expresar las creencias o conflictos. Raramente solas, suelen acompañar a las anteriores. Olfatorias y gustativas: solas o con otro tipo de alucinación. Temas acordes con la temática delirante. Desagradables Complejas: poco frecuentes, por ejemplo, sensación de que se le quema la cabeza. Frecuencias: auditivas > visuales > olfatorias > gustativas. Si bien pueden ser muy similares a las de la esquizofrenia, en general son congruentes con el estado de ánimo y relacionadas con los temas delirantes. Expresan los conflictos del paciente. Aparecen en la depresión complicada con rasgos psicóticos. Suelen ser transitorias y no elaboradas, raramente no congruentes con el estado de ánimo. Las auditivas son más frecuentes que las visuales. T. esquizoafectivo Símil a la esquizofrenia. T. delirante Relacionadas al tema del delirio. Transitorias y poco frecuentes. Auditivas o visuales. En general congruentes con el estado de ánimo. Psicosis reactiva breve De cualquier tipo. Puede ocurrir con un T. de personalidad. Responden a un estresor definido. Ocurre con delirios, desrealización y conductas bizarras. Presentan alucinaciones visuales que se asemejan al sueño con afecto expansivo. Todo el cuadro dura menos de un mes. T. disociativos Más frecuentes las visuales que aparecen en estados de trance. Delirium Más frecuentes las visuales. La sintomatología dependede la etiología. Demencia Suelen ser tardías salvo en la demencia con cuerpos de Lewy, principalmente visuales (25-80%) y secundariamente auditivas (11-45%). En la enfermedad de Alzheimer son tardías y poco frecuentes, aparecen cuando hay alteración parietal (73, 74). La producida por VIH acompaña otras manifestaciones tempranas. Trastorno de personalidad Trastornos de estrés posttraumático Narcolepsia Dependedel estresor. Más frecuente en esquizotípicos y límite. Reportes de alucinaciones auditivas y visuales, que se relacionan con la importancia del trauma. Aparecen como flashbacks del episodio traumático. No tienen buena respuesta a los neurolépticos. Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. B) Alteraciones en la conducción Sordera adquirida Alucinaciones auditivas. Privación sensorial Alucinaciones elementales, semejante al onirismo. Ceguera Alucinaciones visuales en el 20%. Amputación Miembro fantasma. Síndrome de Charles Bonnet Alucinaciones visuales graciosas, criticadas por el paciente. Complejas. A veces liliputienses. Coloridas y móviles. Asociada a patología ocular (glaucoma, cataratas). C) Tóxicos Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23 LSD PCP, peyote, mescalina, psicocibina, THC Alcohol, Hidrato de cloral Metilfenidato, Anfetaminas, Cocaína Alucinaciones visuales, percepciones extrañas: oír con la vista, alucinaciones cenestésicas. Pueden aparecer mucho tiempo después de la ingesta. Visiones extrañas, colores diferentes, percepción del tiempo alterada. Alucinaciones visuales. Muy variables. Visuales, cenestésicas, onirismo, alucinaciones auditivas. Visuales, táctiles y auditivas. Sensaciones de parásitos que se mueven bajo la piel. Medicaciones Sobre todo visuales. Pueden estar teñidas de amarillo sobre todo con digitáli- (Analgésicos, anestésicos, anticolinérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos, Por sobredosis o interrupción brusca. cos. antibióticos, antidepresivos, antihistamínicos H2, antiparkinsonianos, dopaminérgicos, benzodiacepinas, opioides, digoxina, β bloqueantes, cimetidina, litio, sedantes)

CAPITULO I Semiología // Cognición D) Alteraciones médicas generales con alucinaciones frecuentes Aura migrañosa Pueden ser visuales u olfatorias. Puede haber autoscopía. Colagenopatías Lupus eritematoso sistémico con diseminación cerebral (visuales). Corea de Huntington Encefalopatías Endocrinopatías Enfermedad de Parkinson Epilepsia Escleorosis en placas Neurosífilis Patología vascular cerebral Porfiria intermitente aguda Tumores cerebrales Fenómenos alucinatorios variados, pueden aparecer dentro del delirio celotípico. Visuales. Están en presencia de delirium. Hipertiroidismo. Alteraciones paratiroideas. Síndrome de Cushing puede semejar un trastorno delirante, presentar alucinaciones auditivas, visuales o un delirium. En general visuales y estereotipadas. Temas: niños, muertos, personas que están detrás de un objeto. Gran contenido emocional. Factores predisponentes: ancianos, deterioro cognitivo. Pueden ser espontáneas o debidas a tratamiento anticolinérgico o dopaminérgico. Aparecen de acuerdo al área comprometida. Más frecuentes en asociación con lesiones en hemisferio derecho. La estimulación eléctrica cortical puede dar alucinaciones simples. Son generalmente breves, estereotipadas, se refieren a experiencias pasadas, predomina la sensación de extrañeza y el "deja vu", la atención y orientación presentan diverso grado de afección. En psicosis epiléptica pueden presentarse alucinaciones visuales complejas sin otras alteraciones de la sensopercepción. Autoscópicas: sensación de ver el cuerpo o una parte de él como en un espejo, que carece de color e imita los movimientos, se suele reconocer lo patológico del fenómeno. Pueden aparecer dentro de cuadros de euforia o de cuadros persecutorios pseudo alucinaciones auditivas. Acompaña al cuadro neurológico, aparición tardía. Puede dar cuadros dependiendo de la localización de la lesión Pueden aparecer junto con otros síntomas en las crisis. Diferentes tipos de acuerdo con la localización lesional (parietal, temporal o occipital). Alucinosis peduncular o Síndrome de Lhermitte: lesiones pedunculares o en sustancia nigra con alucinaciones visuales coloreadas, microscópicas o caleidoscópicas. En general con conciencia de lo irreal. Tumor del bulbo olfativo: olfativas. Alucinosis: vocablo que puede ser interpretado de diferentes maneras. En términos generales la bibliografía se refiere a él como alucinaciones en las cuales un individuo tiene un estado de lucidez de la conciencia, sin otros síntomas psicóticos. Puede desencadenarse por circunstancias tóxicas, febriles, infecciosas. Originalmente Wernicke (introductor del término) lo utilizó para nombrar un delirio alcohólico subagudo con predominio de alucinaciones verbales e ideas persecutorias de resolución rápida. Puede referirse a la intromisión de fenómenos REM en la vigilia que se encuentran en las narcolepsias. Seudoalucinación: el término tiene varios significados. Las alucinaciones pueden ser percibidas en el espacio subjetivo más que en el objetivo: "Es una voz en mi mente", en vez de "Escucho la voz como escucho su voz". El paciente puede negar que su percepción tenga la misma calidad que la percepción real. Puede creer que puede controlarla, que puede hacer que aparezca o desaparezca o puede tener introspección e identificarla como una alucinación (57, 75). Eidolia alucinósica: para H. Ey presencia sensorial sin referente. Es considerada por la persona como ilusoria. Habría una desestructuración parcial del sujeto y habla de alteración orgánica. Onirismo: alteración global de la experiencia perceptiva con predominio de ilusiones y alucinaciones visuales. Despersonalización: Schilder la definió como un estado en el cual el individuo no se reconoce como personalidad. Por su naturaleza puede ser tomado como una alteración de la conciencia, de la percepción o de la afectividad. El mismo término denomina a un síntoma (que aparece en numerosas patologías psiquiátricas), a un trastorno (que se incluye dentro de los trastornos disociativos) o a un síndrome, que podría afectar a sujetos con distintas patologías (76). Según el DSM IV-TR es la experiencia prolongada y repetida de un sentimiento de extrañeza de sí mismo y una impresión de haberse convertido en un observador externo del propio cuerpo. Si bien la despersonalización es total y afecta a la unidad "ser uno mismo" puede experimentarse como un sentimiento de alteración de la conciencia del yo psíquico (desvitalización: sentimiento de disminución de la intensidad de la vida) o del yo físico (descarnación), o como un trastorno de la conciencia y la personalidad (despersonalización verdadera) asociado con la sensación de cambio del mundo exterior que corresponde al fenómeno de desrealización. Un paciente despersonalizado se expresa mediante comparaciones "como sí" y la sintomatología es vivida casi todo el tiempo como un sentimiento de extrañeza, como de estar viviendo en un sueño. Puede aparecer en: . Adolescencia. . Sujetos "normales" con disminución del nivel de alerta o con aislamiento sensorial, frente a la ocurrencia de accidentes de tránsito o situaciones que amenacen la vida del sujeto; el SNC responde a la situación peligrosa con inhibición de los procesos emocionales e hipervigilancia. La despersonalización en estos casos es fugaz, reversible y transitoria. 24 Dr. Juan Cristóbal Tenconi // Dra. Mónica Schpilberg

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