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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 1

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Semiología - Parte 1 - Autores: Dr. Juan Cristóbal Tenconi - Dra. Mónica Schpilberg

Semiología // Estados

Semiología // Estados afectivos Definición Estado de ánimo (timia): sentimiento perdurable, tono general afectivo, sostenido, experimentado internamente. Son los cristales con los que se mira establemente al mundo. También puede ser denominado afecto fundamental, estado habitual de ánimo o humor dominante. Afecto: es la manifestación del estado de ánimo, en un momento dado. Podemos encontrar distintas definiciones de acuerdo con cada una de las escuelas: - Tono emocional que acompaña a una idea o a una representación mental. Es el más directo derivado psíquico de lo instintivo, y es el representante de los cambios fisiológicos por los cuales este se manifiesta (22). - Sensación que es registrada por la consciencia correspondiente a los aumentos o disminuciones en la unidad de tiempo de las cantidades de excitación libidinal provenientes del cuerpo (35). - El afecto es la experiencia subjetiva e inmediata de las emociones frente a ideas o representaciones mentales de los objetos. Expresión externa del tono afectivo interno. La congruencia de los afectos depende de la concordancia entre el afecto y el estado de ánimo, la adecuación de estos a lo que socialmente se entienda como proporcionado. Anatomía y Fisiología (3) Durante mucho tiempo se pensó que los afectos no tenían una localización precisa (estaban en el alma o en el corazón), actualmente fruto del estudio de pacientes que presentaban alteraciones del lenguaje, distintos tipos de epilepsia o, a partir de la investigación de los antidepresivos se han descripto circuitos anatómicos y neurotrasmisores implicados (2, 12). Estos son llamativamente los mismos (o áreas muy relacionadas) en distintos trastornos psicológicos. No hace mucho tiempo se planteaba que el sistema límbico daba color afectivo al discurso, el lóbulo parietal no dominante reconocía estas emociones y el lóbulo frontal no dominante las expresaba (32). Hoy se sabe que la situación no es tan simple. A modo de ejemplo citaremos estructuras y circuitos que se relacionan con determinados afectos (para mayor información ver el capítulo referido a bases biológicas o a los trastornos específicos): - Circuito orbitofrontal: labilidad emocional, irritabilidad, incapacidad para actuar de una manera socialmente correcta y falta de empatía. - El circuito de la corteza prefrontal, los circuitos entre los ganglios basales, el tálamo y la corteza estarían involucrados en disfunciones afectivas. - Complejo amigdalino: se relaciona con la valencia afectiva que se le dé a los recuerdos. Afectos descriptos Los poetas han tenido más talento que los científicos en la descripción de los afectos. Dentro de estos últimos Izard plantea nueve afectos básicos innatos: asco, sorpresa, alegría, rabia, ansiedad, tristeza, interés, culpa y satisfacción (26). Estos pueden ser normales o patológicos. Se han descripto afectos que se expresan universalmente en distintas culturas a través de expresiones faciales similares. Estos afectos son alegría, interés, sorpresa, miedo, enojo, tristeza o vergüenza (68) (Tabla 13). Términos frecuentes Ánimo irritable: poca tolerancia a estímulos que puedan ser mÍnimamente desagradables. Afecto aplanado: ausencia de signos de expresión afectiva, voz monótona, fascies inexpresiva. Anhedonía: pérdida de interés y alejamiento de todas las actividades regulares y placenteras. Pérdida del placer por realizar las tareas que anteriormente daban placer. Ansiedad: temor a un peligro impreciso, acompañado de un sentimiento penoso de espera amenazante. Es patológico cuando produce sufrimiento al paciente o al entorno. Brissaud, en el siglo XIX, diferenció la angustia (relacionándola con el angor pectoris) como fenómeno físico y la ansiedad como manifestación psíquica, diferenciación que no llegó a imponerse (81). El término puede ser usado para describir un síntoma o como categoría que englobaría a distintos trastornos. Algunos autores psicoanalíticos afirmaron la diferencia entre angustia psicótica y neurótica, siendo la primera más desorganizante. Sin embargo, esta distinción no es tomada por la mayoría del mundo científico. Disforia (ánimo disfórico): sensación poco precisa de inquietud, malestar, incomodidad, desazón, desasosiego y destemplanza. Distimia: si se considera eutimia como la situación normal del estado de ánimo podemos definir distimia como la variación patológica del mismo (pudiendo ser placentera o displacentera). En la práctica actual el término distimia hace referencia a un trastorno definido del estado de ánimo hacia el polo del displacer. Euforia: intenso estado de ánimo hacia el polo del placer; el sujeto se encuentra alegre, optimista, con profunda sensación de bienestar y satisfacción de sí mismo. Se puede encontrar en la normalidad o en la hipomanía o manía. Eutimia: estado de ánimo normal, lo que implica ausencia de depresión o manía. Expansivo: expresión de los sentimientos sin restricciones, a menudo con sobreestimación de las propias virtudes. Frecuente en la manía. Éxtasis: se encuentra también descripto como sentimiento oceánico, o sensación de fusión con el cosmos. Puede llegar a la sensación de pérdida de los límites del sí mismo y, eventualmente, a la inconciencia. Está presente en los comienzos de la esquizofrenia, en episodios disociativos, etcétera. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 31

CAPITULO I Semiología // Estados afectivos Irritabilidad: anormal o excesiva excitabilidad con un rápido y fácil desencadenamiento de angustia, molestia o impaciencia (22). Puede estar presente, por ejemplo, en trastornos del humor o de la personalidad. Labilidad afectiva: variaciones bruscas del estado de ánimo, de gran intensidad producidas por causas mínimas o sin motivo. Manía: estado de ánimo elevado hacia el polo del placer. Miedo: reacción temerosa ante un peligro concreto que la justifica; resulta patológica cuando es demasiado intensa o prolongada, inadaptada o injustificada en relación al objeto que la produce. Los miedos irracionales se denominan fobias. Moria: euforia en la cual el individuo tiene expresiones de alegría inapropiada, ríe por motivos absurdos y presenta una conducta pueril. Es producido por alteraciones neurológicas. Perplejidad: estado de desconcierto, indecisión y asombro. Tristeza: humor afligido o apesadumbrado. Exploración 1- Entrevista clínica El afecto se expresa (y, por lo tanto, podemos evaluarlo) a través de las expresiones verbales y no verbales (expresiones faciales, movimientos de manos, pies, etcétera). Se evalúan las siguientes características: - Tipo de afecto: ayudar a describirlo (aún nombrándolo el entrevistador) es útil en las entrevistas. Se debe preguntar diferenciando el afecto actual (¿Cómo se siente ahora?) de cómo es su estado de ánimo habitual (¿Cómo está durante el día?). - Intensidad: puede estar aumentada o disminuida, va de intenso (por ejemplo, un ataque de pánico) a superficial (por ejemplo, el aplanamiento afectivo en la esquizofrenia). - Estabilidad: se debe explorar la estabilidad durante el día (por ejemplo, variación diurna en la melancolía) y durante periodos más prolongados. En caso de inestabilidad el estado de ánimo cambia de modo espontáneo (ejemplo: manía) o en respuesta a estímulos (Trastornos de la personalidad grupo B). - Reactividad: es la capacidad de respuesta a un estímulo (Puede estar aumentada por ejemplo en el Trastorno por estrés postraumático y disminuida en la depresión). - Duración: se relaciona con la estabilidad y es útil para hacer diagnóstico de acuerdo con clasificaciones estandarizadas. - Congruencia con el estímulo que lo produce (o produjo). 2- Test Numerosas pruebas psicométricas evalúan la afectividad, algunas de manera no específica (por ejemplo, algunos test proyectivos) y otras dentro del marco de un test específico, por ejemplo: - Hamilton para ansiedad o depresión; - Montgomery - Asberg, Zung y Beck para depresión; - YMRS para manía. Para mayor referencia ver capitulo de entrevista o los específicos de los trastornos implicados (por ejemplo trastornos del estado de ánimo y trastorno por angustia). Tabla 13 // Ejemplos de cambios cuantitativos en los afectos. Afecto Aumento Disminución Sorpresa Interés T. por estrés postraumático, T depresivo mayor, manía, T. de ansiedad generalizada, T. de pánico, fobia social. Manía, voyerismo. Esquizofrenia, T. depresivo mayor (TDM). Demencia tipo Alzheimer y fronto-temporal, T. depresivo mayor, T. de personalidad esquizoide. Satisfacción Manía. T. de ansiedad generalizada, T. depresivo mayor. T. Alegría Rabia Asco Ansiedad Tristeza Culpa Manía. Anorexia nerviosa, bulimia, T. de personalidad grupo B, manía, T. de personalidad antisocial, T. atencional, T. delirante, T. depresivo mayor. T. de pánico. TOC, fobia social. T. por angustia T. depresivo mayor, T. por estrés postraumático, T. de personalidad histriónico. T. depresivo mayor, T. de personalidad límite. de atención. F. social, T. por estrés postraumático. T. de personalidad esquizoide. Parafilias. Manía. Manía, T. de personalidad antisocial. Manía, T. de personalidad antisocial, T. del control de los impulsos. Semiología (Parte I) continúa en el capítulo Semiología (Parte II) del Tratado de Actualización en Psiquiatría, donde se encontrarán además las referencias bibliográficas. El capítulo completo y las referencias bibliográficas se encuentran publicadas en www.sciens.com.ar 32 Dr. Juan Cristóbal Tenconi // Dra. Mónica Schpilberg

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