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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 10

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Enfermedad médica y trastornos mentales. Psicosomática - Parte 1 - Autores: Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg

Enfermedad médica y

Enfermedad médica y trastornos mentales // Epidemiología de las asociaciones entre enfermedades mentales y somáticas Tabla 7 // Características de la agresión o agitación secundarias a enfermedad médica Reactivo: desencadenado por estímulos modestos No reflexivo: no es premeditado Sin fin: la agresión no está al servicio de un objetivo a corto o mediano plazo Explosivo: su aparición es abrupta, no es gradual Periódico: breves crisis agresivas seguidas por largos períodos de calma Egodistónico: luego de los arranques el paciente se siente avergonzado o arrepentido Tabla 8 // Etiologías frecuentes de agresión o agitación secundaria a enfermedad médica Neurológicas Demencia tipo Alzheimer Tumores cerebrales Infecciosas Alteraciones metabólicas Porfiria Medicaciones o drogas Síndromes neurológicos crónicos Epilepsia ACV Traumatismo de cráneo Meningitis Encefalitis HIV Hiper o hipotiroidismo Hipoglucemia Deficiencias vitamínicas Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Wilson Esclerosis múltiple LES Epidemiología de las asociaciones entre enfermedades mentales y somáticas Los estudios realizados en diversas poblaciones permitieron probar la existencia de una asociación positiva entre las patologías mentales y somáticas. En los pacientes psiquiátricos existe un mayor índice de mortalidad por causas naturales y por causas no naturales (suicidios, accidentes, muertes violentas). En orden decreciente, las causas naturales de muerte son: enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades del SNC, enfermedades respiratorias e infecciosas. En cuanto a la morbilidad, del 30 al 60% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios o internados tienen una patología orgánica asociada. Estas afecciones orgánicas se consideran un factor causal de la enfermedad psiquiátrica en el 20 % de los casos. Entre los múltiples ejemplos podemos citar el riesgo aumentado de presentar una enfermedad cardiovascular en pacientes con esquizofrenia, trastornos del ánimo y ansiedad o la alta prevalencia de HIV en pacientes psiquiátricos hospitalizados (entre un 5.2 y un 7 %) (24). Algunas de las razones que explican este aumento de morbilidad clínica en pacientes psiquiátricos son las siguientes: - la dificultad en el cuidado personal (que implica dificultad en el reconocimiento de los síntomas, en brindar datos sobre antecedentes y en respetar las prescripciones médicas), - las conductas de riesgo como la promiscuidad sexual o la impulsividad, - el alto índice de tabaquismo y toxicomanías, - el alto nivel de sedentarismo, - una mayor prevalencia de obesidad (por efecto de medicaciones, por aumento de la ingesta como en el caso de la depresión y por baja actividad física), - los efectos adversos de los psicofármacos, - los efectos fisiopatológicos (alteraciones inmunes en la depresión o el estrés). Por ser la depresión la principal patología psiquiátrica en pacientes con enfermedades físicas, se han estudiado los diversos mecanismos fisiológicos y conductuales que aumentan la incidencia y empeoran la evolución de la enfermedad somática (24-28) (29). Mecanismos conductuales - La depresión disminuye el cumplimiento de los tratamientos por afectar: - la esfera cognitiva (disminuye la atención y la concentración necesarias para respetar prescripciones), - la esfera psicológica y conductual (el desánimo y la desesperanza llevan a que el paciente no se provea autocuidados mínimos), - la esfera motora (la astenia y la falta de energía hacen que los pacientes se demoren en consultar a los profesionales de la salud y aumentan el sedentarismo). La depresión genera aislamiento social y esto puede ser perjudicial para los pacientes con enfermedades que requieren cuidados complejos. Mecanismos fisiológicos Serán desarrollados al profundizar la exposición sobre cada patología. A modo de ejemplo se puede citar el aumento de las sustancias proinflamatorias que estimulan la formación de placa de ateroma o el incremento del cortisol con efectos deletéreos a nivel endotelial y sobre la regulación de la glucemia. En los pacientes con enfermedades somáticas los estudios epidemiológicos son de dos tipos: los estudios de mortalidad por suicidio y los de morbilidad en población médico quirúrgica. Una revisión de la literatura realizada por Harris y Barraclough (30) individualiza nueve grupos de enfermedades en las cuales el riesgo suicida está aumentado de 2 a 4 veces: epilepsia, HIV, cáncer (más en los de cabeza y cuello), enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, úlcera gastroduodenal, enfermedades renales (las que requieren hemodiálisis y tras- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 9

CAPÍTULO XVIII Enfermedad médica y trastornos mentales // Reacciones psicológicas normales en las enfermedades somáticas graves plante), lesiones de la médula espinal y lupus eritematoso sistémico. Se entiende el acto suicida como consecuencia del sufrimiento emocional que acarrea tener una enfermedad grave, crónica, incapacitante, dolorosa, pero estas características no son un factor de riesgo independiente fuera del contexto de un trastorno psiquiátrico. Por esta razón, es de suma importancia tratar adecuadamente los trastornos psiquiátricos que pueden preceder o aparecer en el transcurso de una enfermedad médica. En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica en enfermos somáticos, los estudios generalmente excluyen los trastornos mentales causados fisiopatológicamente por la enfermedad orgánica. Las comorbilidades más frecuentes son la depresión y la ansiedad, pero existen cuestiones que complican la evaluación (22, 25, 31): - Son muy frecuentes las manifestaciones psiquiátricas subclínicas, esto es, de intensidad insuficiente para constituir un trastorno. Cuando dentro de los métodos utilizados en la investigación se incluyen cuestionarios de autoevaluación, en muchas ocasiones se sobreestima la prevalencia de la patología psiquiátrica por quedar registrados estos cuadros como trastornos definidos. - Algunos de los síntomas pueden corresponder a ambas patologías (astenia, anorexia, alteraciones en la concentración) con lo cual se corre el riesgo de sobreestimar o subestimar la presencia de la enfermedad, de acuerdo con el criterio utilizado. - Numerosos pacientes tienen dificultades para expresar el sufrimiento psíquico y lo hacen en forma de quejas somáticas. Esto es común en culturas o grupos sociales que descalifican las expresiones de malestar emocional. - Algunos profesionales consideran lógico que los pacientes se depriman o desarrollen síndromes ansiosos ante el diagnóstico de una enfermedad clínica, puesto que lo conciben como una reacción normal. Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de estos trastornos pueden ser tratados exitosamente y que de esta manera mejoran la sintomatología de la enfermedad médica. No hay razón para que el paciente tenga que soportar el sufrimiento adicional que ocasiona un trastorno depresivo o ansioso, sumado al que ya tiene por la patología orgánica. Cabe aclarar que la distinción entre lo que es una reacción normal ante el diagnóstico de una enfermedad somática grave y lo que no con frecuencia es, difícil. En una revisión científica que incluye recomendaciones de expertos, publicada en mayo de 2005, se sugiere el screening de la depresión de manera rutinaria en todas las especialidades médicas y mantener un umbral bajo para su tratamiento. - El tiempo de que disponen los médicos de atención primaria para atender consultas el limitado, lo que hace difícil abarcar cuestiones emocionales o afectivas. Por otro lado, los médicos generalistas o de especialidades no relacionadas con la salud mental tienen poco entrenamiento para evaluar psiquiátricamente un paciente. En medicina general, el 25 % de los pacientes ambulatorios presentan un trastorno psiquiátrico caracterizado y en pacientes hospitalizados esta cifra aumenta a un 40 –50 %. Los trastornos depresivos y de ansiedad constituyen el 80 % de lo observado (24). La comorbilidad con un trastorno mental interfiere en el tratamiento (disminuye el cumplimiento), empeora la calidad de vida y el pronóstico, al mismo tiempo que incrementa los costos (aumenta el tiempo de internación y las consultas al servicio de salud) de los pacientes con enfermedades somáticas. Reacciones psicológicas normales en las enfermedades somáticas graves La enfermedad somática grave (ESG) es definida como aquella que pone en riesgo la vida del paciente, y en la que el paciente está consciente de la situación. La persona se enfrenta ineludiblemente a la posibilidad de la muerte. Es difícil diferenciar las emociones y los procesos que se desencadenan en estas circunstancias, de los trastornos adaptativos, los trastornos del ánimo y los trastornos de ansiedad. La angustia, la tristeza, el desánimo, la ansiedad o los trastornos en el sueño pueden aparecer con diferentes intensidades y durar distintos tiempos. ¿Cómo fijar el umbral para delimitar que una reacción es “excesiva”? ¿Por qué una persona abatida “en exceso” luego del diagnóstico de un cáncer pasa de tener un trastorno adaptativo a padecer un trastorno depresivo mayor cuando se cumplen las dos semanas que establece el DSM-IV? ¿Cuándo se indica tratamiento psicoterapéutico o farmacológico? ¿Normalizarlo y no realizar intervenciones pone en riesgo al paciente? Son preguntas complejas y enfrentan al profesional a la difícil tarea de evaluar de manera individual cada situación, teniendo en cuenta la historia del paciente, los antecedentes personales y familiares de trastornos del ánimo y el impacto que esta sintomatología tiene sobre su calidad de vida y sobre los cuidados que requiere su enfermedad somática. El seguimiento cuidadoso de los pacientes con un diagnóstico reciente de una enfermedad médica permitirá diferenciar las reacciones adaptativas normales de la sintomatología depresiva. Es importante considerar los nuevos elementos que va aportando la investigación acerca de la eficacia que pueden tener algunos tratamientos de desórdenes afectivos sobre el curso y el pronóstico de las afecciones orgánicas. Dado que la depresión puede constituirse en un factor clave en el pronóstico de la enfermedad médica, la intervención temprana constituye una medida preventiva (31-33). 10 Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg

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