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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 10

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Enfermedad médica y trastornos mentales. Psicosomática - Parte 1 - Autores: Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg

Enfermedad médica y

Enfermedad médica y trastornos mentales // Diabetes y resistencia a la insulina Diabetes y resistencia a la insulina Se sabe que hay una mayor prevalencia de diabetes (DBT) en la población psiquiátrica que en la población general; parte de este aumento podría explicarse por los efectos adversos de la medicación (obesidad, sedación que lleva al sedentarismo). El riesgo de desarrollar DBT es proporcional a la cantidad de factores de riesgo que presenta un paciente, conocerlos es indispensable para los psiquiatras que tratan pacientes con esquizofrenia o trastornos bipolares. Los pacientes con DBT, principalmente las pacientes mujeres jóvenes con diagnóstico de DBT tipo 1 desde la infancia, presentan frecuentemente trastornos de la alimentación (63), lo que las convierte prácticamente en las únicas dentro de la psicosomática con este tipo de patología psiquiátrica. Un metanálisis publicado en 2002 concluyó que la bulimia nerviosa, los trastornos alimentarios no especificados y los síntomas alimentarios aislados son más frecuentes en mujeres con DBT tipo 1 (64). La presencia de desarreglos alimentarios (aunque no lleguen a conformar un trastorno) se vuelven particularmente importantes en la población de mujeres diabéticas. Las alteraciones alimentarias, aún en casos leves, se asocian a mal control metabólico, aumento de las hospitalizaciones por descompensaciones de la DBT, mayor prevalencia de complicaciones clínicas relacionadas, principalmente microvasculares (retinopatía) y probablemente neuropatía (63, 65-68). Al analizar los datos es fundamental tener presente que todas las estadísticas realizadas en pacientes con desórdenes de las conductas alimentarias subestiman su frecuencia, ya que se ha demostrado que es poco probable que las personas con problemas alimentarios importantes participen en estudios sobre trastornos de alimentación (69). La etiología de los trastornos de la alimentación es compleja y multifactorial, involucra factores de vulnerabilidad individuales, familiares y ambientales. La DBT tipo 1 podría comportarse como uno de esos factores. Los primeros informes publicados son de 1973, desde entonces se debate sobre la naturaleza y el tipo de asociación entre ambas patologías. Para explicarla se plantean varios mecanismos que incluyen los efectos sobre el desarrollo de la imagen corporal y personal que tienen las enfermedades crónicas, la indicación de una dieta que incluye restricciones alimentarias y el aumento del BMI asociado con el uso de insulina (63). En personas vulnerables el aumento de peso puede promover un ciclo de dietas, atracones y conductas purgativas como la omisión de insulina que se convierte en una estrategia rápida y exitosa para disminuir de peso rápidamente (pérdida de peso por glucosuria). La omisión de dosis de insulina con el objetivo de disminuir de peso es la conducta purgativa más frecuente en adolescentes y mujeres con DBT 1 (67, 70, 71). Hay que sospechar la presencia de un trastorno de la alimentación cuando un paciente diabético presenta múltiples episodios de cetoacidosis diabética o se evidencia un mal control de su glucemia en las evaluaciones nutricionales (67). Algunos autores sugieren que el aumento de la incidencia de los trastornos de la alimentación estaría vinculado con la prevalencia de los trastornos depresivos, ya que la depresión es un factor de riesgo para el desarrollo de alteraciones en la conducta alimentaria (72). La DBT y la depresión se presentan muchas veces en forma comórbida, lo que exacerba las complicaciones de cada una de las enfermedades. Los episodios depresivos son más persistentes en los diabéticos (73), y las complicaciones relacionadas con la diabetes son peores en frecuencia o gravedad en los deprimidos (29, 74). Además la depresión es un factor de riesgo independiente para desarrollar DBT y está asociada con falta de cumplimiento del tratamiento médico instaurado, pobre control metabólico, progresión acelerada de la DBT y aparición temprana de complicaciones micro y macrovasculares (74). La depresión también se asocia con un incremento de 10 veces en la incapacidad y en la mortalidad por complicaciones de la DBT. El tratamiento de la depresión disminuye la morbilidad, la mortalidad, la incapacidad y los ausentismos laborales generados por la DBT (75). Los síntomas depresivos, aún sin configurar un trastorno depresivo, duplican el riesgo de hospitalización por complicaciones de la DBT en adolescentes (76). En esta población la prevalencia de depresión es de dos a tres veces mayor que en los no diabéticos (72). La asociación entre ambos trastornos se explica por las alteraciones conductuales o por mecanismos fisiopatológicos (29). - Como hemos visto en la introducción, las alteraciones en la esfera conductual podrían ser el mediador en la asociación entre ambos trastornos (72, 75). La relación es bidireccional, ya que tener dificultades en el manejo del tratamiento puede exacerbar los síntomas depresivos y generan disforia empeorando el cumplimiento del tratamiento y el correcto control metabólico (74). - La hipersensibilidad del eje HHA es el blanco fisiológico que podría asociar la depresión con la DBT y el estrés (77). Tanto los DBT como los pacientes deprimidos secretan más cortisol (72, 78). La disponibilidad o la acción de la insulina están disminuidas en la diabetes y el paciente podría volverse especialmente susceptible a la aparición de hiperglucemia cuando se expone al estrés en presencia de síntomas depresivos (72, 79). La relación entre resistencia a la insulina y depresión no está dilucidada. Los pocos hallazgos existen- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XVIII Enfermedad médica y trastornos mentales // Hiperprolactinemia tes son contradictorios. La mayoría de los estudios muestran que los pacientes deprimidos tienen mayor resistencia a la insulina (28, 77). La depresión se asocia con alteraciones biológicas como el aumento de corticoides, catecolaminas, hormona de crecimiento, resistencia a la insulina y secreción de citoquinas inflamatorias que pueden facilitar el desarrollo de una DBT. Un trabajo en pacientes diabéticos demostró que el uso de antidepresivos del tipo ISRS mejoró la sensibilidad a la insulina. Si pensamos que la resistencia a la insulina está claramente asociada al desarrollo de DBT y que los mecanismos glucorregulatorios alterados en la misma pueden estar asociados con los cambios fisiopatológicos de la depresión (77), la resistencia a la insulina debería estar asociada con la presencia de síntomas depresivos (28). Esto aún no ha sido demostrado de forma definitiva. El diagnóstico no es sencillo porque comparten sintomatología. Si bien hay estudios que muestran una mejoría de la depresión en pacientes DBT tratados con antidepresivos, no poseen un poder estadístico suficiente como para demostrar una mejoría metabólica secundaria al tratamiento de la depresión. Hiperprolactinemia Es bien conocido que los antipsicóticos aumentan los niveles de prolactina por inhibición de la acción de la dopamina (factor inhibidor de la liberación de prolactina). También puede aumentar ante ciertas situaciones estresantes sin evidenciarse sustrato orgánico. Los reportes de humor depresivo, irritabilidad o ansiedad son poco claros desde el punto de vista metodológico y en muy raras oportunidades motivan una consulta psiquiátrica. Paratiroides En los casos de hiperparatiroidismo, los síntomas son secundarios a la hipercalcemia, apareciendo depresión y alteraciones cognitivas, por lo que en los ancianos en estudio por deterioro cognitivo debe estar presente el dosaje de calcio sérico. En los estados hipocalcémicos por hipoparatiroidismo pueden aparecer trastornos ansiosos, confusionales y déficit cognitivo. Los informes de cambios de personalidad (principalmente del cluster c) son anecdóticos. Infección por VIH y SIDA Palabras claves Diagnóstico, personalidad, abuso de sustancias, depresión, delirium, desorden motor y cognitivo mínimo, manía secundaria, demencia, incumplimiento de tratamiento, transmisión Generalidades El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se convirtió en una epidemia psiquiátrica; el 25 % de los pacientes VIH+ tiene un trastorno mental mayor con posibilidades de ser tratado y la mayoría situaciones vitales que ameritan algún tipo de intervención psiquiátrica o psicoterapéutica (80). El VIH causa y exacerba desórdenes psiquiátricos y la presencia de un trastorno psiquiátrico incrementa el riesgo de contagio y empeora el pronóstico de los que padecen VIH (81). Los trastornos psiquiátricos, principalmente los síndromes depresivos, el deterioro cognitivo y el abuso de sustancias, disminuyen la capacidad de las personas para acceder y cumplir con los tratamientos médicos, los desorganizan y desmoralizan en relación con las perspectivas futuras (82-86). El reconocimiento y posterior tratamiento de la enfermedad mental mejora el cuidado personal del paciente VIH +. La atención psiquiátrica en estos pacientes se basa en tres metas generales: - Mejorar la calidad de vida: al disminuir los síntomas psíquicos mejora el funcionamiento global y permite que los pacientes vivan de manera más independiente. - Incrementar el grado en que se comprometen con el cuidado clínico: la disminución de la desesperanza mejora el seguimiento de las indicaciones médicas. - Modificar conductas para disminuir las posibilidades de transmisión: los pacientes que responden al tratamiento psiquiátrico están más organizados y más predispuestos a comprometese con las medidas de prevención. Diagnóstico del VIH El impacto social de esta infección es muy importante ya que afecta en su mayoría a individuos jóvenes, en la etapa de mayor actividad potencial de sus vidas, para los cuales la necesidad de atención médica era una perspectiva lejana. Repercute de manera directa a nivel económico y genera muchas dificultades de inserción, sobre todo cuando el que se ve afectado es una persona en una difícil situación social previa (algunas poblaciones de adictos o inmigrantes de zonas endémicas). En la mayoría de los casos, el hecho de solicitar una prueba serológica implica el haberse involucrado en conductas de riesgo, por lo que muchas personas no reciben el diagnóstico de positividad como algo inesperado (aparece como un suceso más). Si bien las reacciones emocionales iniciales pueden evidenciar cierta indiferencia hay que tener siempre presente que en este momento las defensas personales desempeñan un papel fundamental. Se debe reevaluar al paciente en el corto plazo para pesquisar las implicancias de poseer una enfermedad crónica, incurable y estigmatizada socialmente. Suelen apare- 16 Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg

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