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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 10

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Enfermedad médica y trastornos mentales. Psicosomática - Parte 1 - Autores: Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg

Enfermedad médica y

Enfermedad médica y trastornos mentales // Enfermedades respiratorias - la adaptación de los pacientes al avance de la enfermedad, - las consecuencias sociales de la enfermedad. Los corticoides también generan confusión etiológica en los cuadros afectivos de estos pacientes por la capacidad de producir inestabilidad afectiva, trastornos depresivos e influir en la respuesta al tratamiento con antidepresivos. La mayoría de los episodios no estaría causado por factores orgánicos (248). La depresión está subdiagnosticada en otras enfermedades orgánicas y probablemente esto también se aplique al lupus (247). El LES es una de las enfermedades crónicas con un incremento del riesgo de suicidio de cinco veces lo esperado (30). Una cohorte de pacientes mostró un 2% de tentativas suicidas en pacientes lúpicos. La presencia de insomnio, la detección de hipocomplementemia (marcador de actividad) y la disminución de la dosis de corticoides que lleva a un control subóptimo de la enfermedad, fueron implicados como factores de riesgo suicida (249). Varios estudios mostraron una asociación entre el suicidio y la aparición de trastornos conductuales y sintomatología depresiva en pacientes lúpicos por lo que se vuelve indispensable en este marco una vigilancia estricta para identificar y tratar signos y síntomas de depresión (250). Dentro de los trastornos de ansiedad los ataques de pánico, los síntomas obsesivos y las fobias sociales (especialmente en los que tienen afectación facial) son los más comunes. La verdadera frecuencia de estas patologías no se conoce porque se agrupan muchas veces bajo la denominación de psicosis lúpica. - Trastornos psicológicos y trastornos de personalidad: en los pacientes con LES estos aspectos fueron poco evaluados, pero Liang y colaboradores encontraron puntuaciones altas en las escalas de hipocondría e histeria, aunque no queda claro si son rasgos secundarios a la aparición del LES o causados por el LES. - Los síndromes confusionales pueden estar causados por: . perturbaciones metabólicas producidas por la insuficiencia renal o hepática, . infecciones del SNC más frecuentes en aquellos pacientes inmunodeprimidos, . combinaciones de fármacos. Fibromialgia Es un síndrome que se caracteriza por dolores difusos, hipersensibilidad a la palpación en localizaciones específicas (proximidad de las inserciones tendinosas) y una amplia gama de síntomas físicos comórbidos entre los que se encuentran: la fatiga extrema y persistente, los trastornos del sueño, la cefalea, la depresión y los trastornos funcionales digestivos (251). Algunos pacientes se quejan, además, de dificultades cognitivas y malestar generalizado (252). La etiología y la patogénesis de esta entidad son desconocidas, pero se postula que puede corresponder a un síndrome hiperalgésico provocado por un anormal procesamiento de los estímulos dolorosos a nivel central, sumados a dolor periférico y alteraciones neuroendócrinas. Se supone que la activación de los receptores NMDA que incrementan la liberación de sustancia P desempeña un papel central en la patogenia. La especificidad clínica de la fibromialgia sigue siendo motivo de discusiones. Debido a la ausencia de hallazgos específicos que expliquen la sintomatología, muchos autores han sugerido que el origen es psicológico (253) y algunos la han incluido dentro del espectro depresivo (254, 255). Además, las tasas de alteraciones psiquiátricas son más elevadas para este trastorno que para otras enfermedades dolorosas crónicas (256). La prevalencia de los trastornos depresivos es de un 30 a un 70% según los estudios (257). La prevalencia de los trastornos ansiosos es de 51 a un 63% y se ha encontrado que tanto la depresión como la ansiedad pueden desencadenar o agravar la enfermedad (258). Al igual que para la AR no se ha dilucidado si los desórdenes son causa de la fibromialgia o consecuencia de ésta. Hay varios grupos de estudio trabajando sobre el funcionamiento psicosocial de estos pacientes. No existen intervenciones terapéuticas efectivas de manera uniforme. Apoyo psicológico, cambios conductuales, educación, ejercicio físico y limitación en la prescripción de medicación son algunas de las recomendaciones. Enfermedades respiratorias Palabras claves Asma, depresión, ansiedad, personalidad. Generalidades Los síntomas respiratorios son frecuentes en algunas patologías psiquiátricas. La sensación de ahogo y la falta de aire son parte de los criterios diagnósticos de las crisis de angustia y la taquipnea se presenta en los trastornos de ansiedad. Algunos hábitos que son factores de riesgo para desarrollar enfermedades pulmonares, como el fumar, tienen una prevalencia mayor entre los pacientes psiquiátricos. La asociación entre los síntomas respiratorios y los factores psicológicos está establecida desde hace cientos de años (259). Desarrollaremos el tema del asma debido a que es la enfermedad respiratoria sobre la cual existe mayor investigación actualmente. Asma El asma fue una de las siete enfermedades sobre las que centralizó su trabajo Alexander en la década de 1940 (260) y es una de las enfermedades psicosomáticas clásicas. A medida que fue avanzando el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, las teorías psicodinámicas perdieron terreno (261, 262). En la actualidad hay consenso en que la manifestación y la evolución del asma pueden verse influidas por aspectos psiquiátricos pero que ellos no constituyen la etiología única (261). El interés se centra en la mutua influencia entre el asma y Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 29

CAPÍTULO XVIII Enfermedad médica y trastornos mentales // Enfermedades respiratorias los trastornos de ansiedad y del ánimo. El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia, con una prevalencia del 7 al 10% (263, 264) y es el cuarto trastorno crónico más frecuente en poblaciones adultas, con una prevalencia aproximada del 5%. La morbilidad y la mortalidad por esta enfermedad han ido en aumento en los últimos años, particularmente en niños y adolescentes (263, 265). Habiendo tratamientos eficaces para la mayoría de los casos, muchas de estas muertes se consideran evitables. Esto llevó a poner un interés especial en los factores de riesgo para una mala evolución, entre los que se encuentran algunos factores psicológicos (266). A pesar de ello, la comorbilidad psiquiátrica ha recibido poca atención y recién en los últimos años comenzó a investigarse más en profundidad. Se sabe que altos niveles de ansiedad y depresión están asociados con un aumento en la incidencia de asma (263) y al empeoramiento de la evolución de la enfermedad por afectar directamente la función pulmonar (267). Por otro lado, el asma se asocia con una probabilidad mayor de presentar ideación suicida (30). Ansiedad Varios trastornos de ansiedad comparten con el asma algunos síntomas como la sensación de ahogo, hiperventilación y nerviosismo. El principal trastorno ansioso que se presenta en la población asmática es el trastorno de pánico. La prevalencia varía entre 6,5 % y 24 % según diferentes estudios revisados por Katón (263) en comparación con tasas estimadas de 1 a 3% en la población general (268). En la población infantil, los estudios muestran que entre un 32 y un 43% de asmáticos cumplen criterios para trastorno de ansiedad y un 24% para TAG (269). La importancia de esto radica en que los pacientes asmáticos con ansiedad tienen peor calidad de vida. La relación es bidireccional, la presencia de asma activa predice el desarrollo de un trastorno de pánico posterior, así como la presencia de un trastorno de pánico predice una subsecuente crisis asmática (270). La prevalencia de enfermedad respiratoria es tres veces más frecuente en los pacientes con trastorno de pánico que con otros trastornos psiquiátricos (263). Se encontró que la presencia de una enfermedad asmática grave está asociada con un incremento significativo de la probabilidad de padecer un trastorno de ansiedad (88). En los pacientes asmáticos con trastorno de angustia, las tasas de ansiedad anticipatoria son mayores que en aquellos con TA no asmáticos. ¿Cómo se explica la alta tasa de prevalencia? Desde la perspectiva cognitiva, se plantea que la experiencia de padecer una enfermedad respiratoria que cursa con reagudizaciones imprevisibles, puede generar sentimientos catastróficos en relación con los síntomas respiratorios, lo que podría desencadenar episodios de pánico (271). Las teorías biológicas plantean la existencia de neuronas de los circuitos responsables de la respuesta al miedo (en la amígdala y en el locus ceruleus) sensibilizadas por el hecho de verse expuestas frecuentemente a la hipercapnia y a la hipoxia de los asmáticos. Ante nuevos episodios de hipoxia e hipercapnia, aun subumbrales, y en ocasiones a las sensaciones de falta de aire se dispara una respuesta exagerada (271, 272). El estrés genera aumentos de la resistencia en la vía aérea, lo que en pacientes asmáticos puede comprometerlos gravemente (263, 273). La presencia de ansiedad y asma puede crear un circulo vicioso que exacerba tanto las anomalías respiratorias como los síntomas ansiosos. Depresión La depresión es uno de los problemas psicopatológicos más frecuentes entre los alérgicos, incluyendo entre ellos a los asmáticos (274). Está bien documentado que los pacientes asmáticos tienen peor calidad de vida que los no asmáticos, aun aquellos con asma leve (275). Aquellos pacientes que, además de asma presentan un trastorno depresivo, muestran un claro empeoramiento en su calidad de vida (276, 277). Los síntomas matutinos y los despertares nocturnos que produce el asma, son los que más repercuten en la calidad de vida y están más asociados con la presencia de depresión (260). Aunque la mayoría de los autores sugieren una mayor prevalencia de depresión en asmáticos, los datos recopilados por Opolski son muy heterogéneos. El asma y la depresión comparten síntomas, lo que hace a los estudios basados en cuestionarios de autoevaluación menos válidos aún que en otras patologías (260, 277). Los estudios muestran una asociación entre la gravedad de asma “percibida” de forma subjetiva y la presencia de síntomas depresivos (278), aunque esto no fue corroborado cuando se utilizaron valoraciones objetivas. Por lo contradictorio de los resultados no está dilucidado si la gravedad del asma se correlaciona con una tasa mayor de depresión (279). La depresión empeora el pronóstico, la evolución y la morbimortalidad del asma al interferir, por mecanismos fisiopatológicos y cognitivo-conductuales, con el complejo autocuidado que la enfermedad requiere (104, 261, 280). Los datos actuales muestran que la presencia de depresión, aun leve, puede afectar la vía respiratoria de forma negativa y desencadenar exacerbaciones asmáticas en sujetos predispuestos. Estudios en niños muestran que las emociones negativas y la tristeza están asociadas con una mayor actividad colinérgica, con el consiguiente empeoramiento en la funcionalidad de la vía respiratoria (260). Ya se ha visto cómo la depresión impacta sobre el cumplimiento de los tratamientos médicos en las enfermedades crónicas (ver introducción), y no es el asma una excepción (281, 282). De lo expuesto surge que, si se reconoce y se trata la depresión en los asmáticos, se minimizarían los efectos deletéreos de la enfermedad, se incrementaría el cumplimiento del tratamiento clínico, mejoraría el autocuidado, disminuirían los síntomas respiratorios y, hasta sería probable que disminuyera la mortalidad. Como mínimo, tratar la depresión mejoraría notablemente la calidad de vida del paciente asmático. Se necesitan estudios que evalúen el impacto de tratar la depresión en asmáticos (260). Personalidad Estudios que han investigado los patrones de apego de 30 Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg

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