Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 11

ISSN 1850-9975 ISSN

ISSN 1850-9975 ISSN 1850-9983 (en línea) CAPÍTULO XVIII Capítulo XVIII // Enfermedad médica y trastornos mentales. Psicosomática (Parte 2) Autores: Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg Director y Editor: Dr. Juan Cristóbal Tenconi Tratado de Actualización de Psiquiatría - Editorial Sciens Enfermedad médica y trastornos mentales Psicosomática (Parte 2) Enfermedades gastrointestinales ................................................ 01 Generalidades ................................................................................. 01 Trastornos Funcionales .................................................................. 02 Trastornos no funcionales .............................................................. 02 Esófago ............................................................................................ 02 Ulcera péptica ................................................................................. 02 Hígado .............................................................................................. 03 Páncreas .......................................................................................... 03 Trasplante de órganos y psiquiatría ............................................. 03 Introducción .................................................................................... 03 Aspectos psicológicos involucrados ............................................... 03 Características peculiares de los distintos transplantes ............. 04 Funciones del psiquiatra ................................................................ 04 A. Detección de contraindicaciones ................................................ 04 B. Evaluación de la personalidad del paciente, rol predictivo-preventivo ................................................................. 04 C. Evaluación del apoyo sociofamiliar ............................................ 04 D. Orientación hacia un tratamiento psicoterapéutico y farmacológico. Trabajo con el equipo médico ............................. 04 Reacciones psicológicas propias de cada etapa ........................... 06 Complicaciones psiquiátricas y psicosociales ligadas al transplante .................................................................................. 07 Trastornos ansiosos y depresivos ................................................... 07 Síndromes confusionales ................................................................ 07 Episodios psicóticos agudos ........................................................... 07 Descompensación de afección psiquiátrica anterior .................... 07 Trastornos sexuales ........................................................................ 08 Perspectivas .................................................................................... 08 Enfermedades neurológicas ......................................................... 08 Resumen .......................................................................................... 08 Introducción .................................................................................... 08 Epilepsia .......................................................................................... 10 Trastornos psiquiátricos descriptos en pacientes con epilepsia .. 11 - Ictales .............................................................................................. 11 - Perictales ......................................................................................... 11 - Interictales ....................................................................................... 11 Psicosis .............................................................................................. 11 Depresión ........................................................................................... 12 Suicidio .............................................................................................. 13 Manía ................................................................................................. Ansiedad ............................................................................................ Trastornos y cambios de personalidad .......................................... Traumatismo encéfalo-craneano (TEC) ......................................... Trastorno orgánico de la personalidad .......................................... 13 14 14 14 15 Trastornos del estado de ánimo ..................................................... 16 Suicidio ............................................................................................. 16 Alteraciones mnésicas .................................................................... 16 Alteraciones cognitivas ................................................................... 16 Síntomas psicóticos ........................................................................ 16 Trastornos de ansiedad ................................................................... 16 Trastornos del sueño ....................................................................... 16 Tumores ........................................................................................... 17 Afección del lóbulo frontal .............................................................. 17 Afección del lóbulo temporal .......................................................... 18 Afección del lóbulo occipital y parietal ........................................... 18 Afección del diencéfalo: tálamo, hipotálamo y regiones periventriculares ........................................................... 18 Síndromes paraneoplásicos ........................................................... 18 Enfermedades degenerativas ......................................................... 18 Enfermedad de Parkinson (EP) ...................................................... 18 Depresión ........................................................................................... 19 Psicosis .............................................................................................. 19 Ansiedad ............................................................................................ 19 Trastorno del control de los impulsos y comportamientos repetitivos ...... 19 Enfermedad de Huntington ............................................................. 20 Trastornos del estado de ánimo y suicidio ............................................. 20 Psicosis .............................................................................................. 20 Cambios de personalidad .................................................................... 20 Esclerosis múltiple (EM) ...................................................................... 21 Depresión ............................................................................................... 21 Suicidio .................................................................................................. 21 Manía ..................................................................................................... 22 Demencia ............................................................................................... 22 Cambios de personalidad ......................................................................... 22 Psicosis .................................................................................................. 22 Enfermedad cerebrovascular ............................................................. 22 Depresión ............................................................................................... 22 Manía ..................................................................................................... 23 Cambios de personalidad ......................................................................... 23 Psicosis .................................................................................................. 23 Ansiedad ................................................................................................. 23 Apatía ..................................................................................................... 23 Reacciones catastróficas .......................................................................... 23 Risa y llanto patológicos (o “espasmódicos”) .............................................. 23 Infecciones ........................................................................................... 23 Sífilis ..................................................................................................... 24 Encefalitis ............................................................................................. 25 Enfermedades gastrointestinales Palabras clave Trastornos funcionales, trastornos no funcionales, úlcera, sindrome de colon irritable, cáncer de pancreas, depresión, ansiedad, encefalopatía hepática, hepatitis, enfermedad de Wilson. Generalidades Resultará imposible para cualquiera que se acerque al estudio de la patología del aparato digestivo, apartarse de la concepción psicosomática. La colitis ulcerosa y la úlcera gastroduodenal fueron paradigmas de este modelo que entendía que los factores psicológicos eran responsables de la etiología y la evolución de la enfermedad. Con el correr del tiempo aparecieron múltiples cuestionamientos a los trabajos psicoanalíticos, no sólo a su metodología sino también al origen psicológico de la patología, ya que los descubrimientos científicos fueron permitiendo entender mejor la fisiopatología de las distintas enfermedades. Este conflicto se convirtió en la punta de lanza de la discusión sobre la real existencia de enfermedades psicosomáticas y sobre el verdadero carácter científico de la Psiquiatría (288). En la actualidad, la mayoría de las escuelas acuerdan en el rol que tienen los factores psicológicos en las afecciones Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 1

CAPÍTULO XVIII Enfermedad médica y trastornos mentales // Trastornos funcionales funcionales del tubo digestivo, sin embargo en la patología no funcional, como las úlceras y las enfermedades inflamatorias, la relación de estos factores es controvertida. Trastornos funcionales Las enfermedades funcionales del tubo digestivo se definen como aquellas en las cuales los síntomas no pueden explicarse por la presencia de alguna alteración orgánica o por algún proceso fisiopatológico demostrable. Esta definición las vincula estrechamente con el concepto clásico de somatización. Los trastornos funcionales (TF) son muy frecuentes en las consultas gastroenterológicas y constituyen uno de los principales motivos de derivación de estos profesionales a los psiquiatras. La prevalencia de síntomas funcionales varía según los estudios entre 35 y 69% (289) y son una causa importante de ausentismo laboral y escolar. Todos los trabajos coinciden desde hace varios años en que los factores psicológicos y/o psiquiátricos influyen en el comienzo, en la evolución o en la gravedad de los síntomas de los TF. Es importante aclarar que estos síntomas no son simulados y no están producidos intencionalmente, lo que los diferencia de lo que ocurre con la simulación o el trastorno ficticio. Bien conocidos son los efectos del estrés y la ansiedad sobre el aparato digestivo mediatizados por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), por lo que no llama la atención la importante comorbilidad de los trastornos de ansiedad con síntomas funcionales del TD (¿causa o consecuencia?). Los pacientes que refieren síntomas en el esófago, presentan en un 67% algún trastorno de ansiedad. Un estudio evidenció en el 84% de los pacientes con desórdenes motores funcionales del esófago la presencia de al menos un diagnóstico psiquiátrico, principalmente depresión, ansiedad, o algún tipo de fobia. El síndrome de colon irritable (CI) afecta al 20% (290) de los adultos y es una alteración de la función gastrointestinal de causa desconocida, aunque en algunos pacientes se han detectado anormalidades en la motilidad intestinal o en la sensibilidad visceral (291, 292). Pueden existir manifestaciones extraintestinales como síntomas urinarios, dispareunia o fatiga (220). Es importante remarcar que solamente una minoría de los individuos que presenta síntomas solicita atención médica (293). Dentro del grupo que busca atención médica, cerca del 40-60% tienen además síntomas de depresión, ansiedad o de ambos trastornos (292), aunque estos datos pueden diferir mucho si la población estudiada es derivada por especialistas (294). La tasa de comorbilidad psiquiátrica en pacientes con CI es 2 a 4 veces mayor que la de la población general. Los pacientes con CI presentan con mayor frecuencia antecedentes familiares de patologías psiquiátricas como trastornos depresivos y ansiosos. Este diagnóstico requiere siempre la exclusión de causas orgánicas sobre todo en personas mayores de 45 años. El tratamiento del CI es sintomático (antidiarreicos, antiespasmódicos o laxantes), y aún no se cuenta con una medicación específica. Cuando existen síntomas ansiosodepresivos asociados hay que considerar la administración de antidepresivos o la psicoterapia. Los ISRS son los más utilizados y, dentro de las psicoterapias, hay ensayos que mostraron beneficios con la terapia conductual (291, 295). El tratamiento psicopatológico puede disminuir la gravedad de muchos de los síntomas gastrointestinales funcionales descriptos en la tabla. Síntomas Globo Disfagia Rumiación Dolor tórax Pirosis Dispepsia Aerofagia Dolor vesicular Colon irritable Constipación Diarrea Dolor abdominal Incontinencia fecal Dolor anorrectal Obstrucción de la defecación Disquecia Definición Sensación de tener un globo en la garganta (clásico de la histeria) Dificultades en la deglución Regurgitación del contenido gástrico Similar al dolor anginoso Ardor retroesternal Síntomas epigástricos inespecíficos (dolor, saciedad temprana, náuseas) Deglución de importantes cantidades de aire Dolor en hipocondrio derecho (habitualmente postprandial) Dolor, diarrea o constipación Menos de tres deposiciones semanales, con consistencia aumentada y molestia al defecar Deposiciones blandas en más de 75% de las veces, con urgencia o incontinencia Difuso, con Murphy negativo. Evacuaciones involuntarias Crónico y severo o agudo e intermitente Por espasticidad del piso pelviano Dificultades con la evacuación Trastornos no funcionales Las teorías que consideraban a los factores psicológicos como la etiología única de ciertas enfermedades gastrointestinales quedaron en el pasado. Actualmente el foco de estudio son las relaciones entre los factores psicológicos o psiquiátricos y la patología gastrointestinal. Los pacientes psiquiátricos presentan una mayor prevalencia de dependencia al alcohol, a la cafeína, a la nicotina y a las sustancias endovenosas. Por el conocido impacto que tiene el consumo de estas sustancias sobre el aparato digestivo, los trastornos psiquiátricos pueden ser considerados factores de riesgo para desarrollar diferentes patologías no funcionales. Esófago Los trastornos de la conducta alimentaria, principalmente los de tipo purgativo, son las patologías psiquiátricas que se vinculan con enfermedades esofágicas, principalmente lesiones erosivas por vómitos recurrentes o por traumas directos con los elementos utilizados para provocarlos. Ulcera péptica El caso de la úlcera péptica es paradigmático. Con el hallazgo del Helicobacter pylori (HP), por lo que sus descubridores recibieron el premio Nobel de Medicina, los trabajos que presentaban a los síntomas psicológicos y a determinados rasgos de personalidad como los causantes del cuadro han quedado devaluados. Sin embargo, sólo el 7% de los pacientes que presentan HP desarrollan una úlcera, lo que demuestra que los factores psicológicos incrementan la vulnerabilidad de las personas a padecerla. Existiría una relación entre los factores estresantes, la escasa capacidad de afrontamiento y el aumento del pepsinógeno sérico (288). Como se vio en la introducción, la úlcera péptica es 2 Dra. Raquel Gabriel, Dr. Pedro Pieczanski, Dra. Mónica Schpilberg