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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Otros trastornos relacionados con el consumo de alcohol a dosis altas y la instauración de medidas de soporte encaminadas a un adecuado equilibrio hidroelectrolítico son necesarias, junto a la adopción de medidas de tipo ambiental (disminución de estímulos). En la medida de lo posible se debe evitar el empleo de contención mecánica prolongada que pueda derivar en lesiones o extenuación del paciente, así como el uso de medicación antipsicótica por disminuir el umbral convulsivo. Tratamiento de deshabituación Una vez completado el tratamiento de desintoxicación, en aquellos casos en que sea necesario, comenzará la fase de deshabituación o de prevención de recaídas, donde se tratará de evitar que el paciente recaiga en su abuso o dependencia. Dentro de los tratamientos farmacológicos para la prevención de recaídas, contamos, en primer lugar, con los fármacos anticraving. El acamprosato, que actuaría sobre el deseo de beber mediante su acción antagonista sobre los receptores glutamatérgicos NMDA, presenta un buen perfil de tolerabilidad. El mismo, permite alcanzar, en combinación con tratamientos conductuales y psicosociales, mayores tasas de abstinencia completa, mayor tiempo hasta la primera bebida y/o mayor abstinencia acumulada en comparación con el placebo (54). Se recomienda empezar su uso lo antes posible tras la desintoxicación (algunos autores proponen empezar incluso durante la misma) y la pauta recomendada son 1.998 mg/día repartidos en 2 o 3 tomas antes de las comidas, aunque está contraindicado en la insuficiencia hepática (55). Otro fármaco anticraving es la naltrexona, un antagonista competitivo puro principalmente de los receptores opiáceos mu, que actúa disminuyendo el refuerzo positivo del consumo (56). En comparación con el placebo, la naltrexona ha mostrado ser eficaz, particularmente a corto plazo, asociado con un menor número de días de bebida, con una menor tendencia a volver a beber, con una menor tendencia a recaer en dependencia alcohólica, una reducción del craving por el alcohol. Sin embargo, necesita de estrategias psicológicas de incremento de adhesión al tratamiento para conseguir tales efectos (57). La naltrexona presenta una pauta más cómoda que el acamprosato (dosis única diaria de 50 mg/día), que se recomienda mantener durante 6-12 meses, y está contraindicada en hepatopatía grave y en pacientes que consuman cualquier tipo de opiáceo. Recientemente, además, se ha desarrollado una naltrexona de larga duración que puede ser beneficiosa para el tratamiento de deshabituación de pacientes dependientes de alcohol (58). Otro tipo de fármacos empleados en la deshabituación son los llamados aversivos o interdictores, dentro de los cuales el más empleado es el disulfiram. Los aversivos inhiben la acción de la aldehído deshidrogenasa, por lo que si los pacientes consumen alcohol, se produce acumulación de acetaldehído y una reacción consistente en rubefacción, náuseas, taquicardia, visión borrosa, dificultad respiratoria, dolor torácico y, en casos graves, colapso circulatorio. Su uso en deshabituación se debe precisamente al miedo a presentar dicha reacción ante el consumo del alcohol. Aunque se trata de un fármaco muy empleado, en ensayos clínicos su eficacia frente a placebo ha mostrado resultados desiguales (59). El disulfiram se administra habitualmente un comprimido al día por las mañanas y su efecto se puede prolongar hasta varios días tras la suspensión. Además de estos fármacos, existen algunas evidencias con datos favorables para otros fármacos como la buspirona, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina, el tiapride, la carbamacepina, el valproato, la gabapentina o el topiramato, aunque los datos que disponemos sobre su eficacia son por el momento escasos en comparación con los anteriores (59, 36). Especial mención merece este último fármaco que, en uno de los escasos ensayos clínicos aleatorizados con un fármaco anticomicial, se ha mostrado significativamente superior con un menor número de bebidas por día, mayor número de días de abstinencia, y disminución en la gamma-glutamyl transferasa y en el craving que el placebo (60). En cuanto a psicoterapias, encontramos datos favorables acerca del beneficio en el tratamiento de la dependencia de alcohol con la aplicación de técnicas de intervención breve, tratamiento cognitivo-conductual, terapia motivacional, entrenamiento en habilidades sociales, terapia de pareja y familiar y manejo de contingencias, entre otras (40, 42). Suelen estar enfocadas a aumentar la motivación del paciente para abandonar el consumo y mantener la abstinencia, identificar los factores que conducen a las recaídas e introducir modificaciones que permitan el manejo de las situaciones estresantes. Por otro lado, las asociaciones de autoayuda también pueden desempeñar un importante papel terapéutico (61). Otros trastornos relacionados con el consumo de alcohol Palabras clave Wernicke: ataxia, oftalmoplegía, delirium; Korsakoff: amnesia, fabulación de relleno, tiamina; alucinosis: alucinaciones, ilusiones, ideación delirante; celos. Síndrome de Wernicke-Korsakoff La encefalopatía de Wernicke es una enfermedad de inicio agudo o subagudo que aparece en relación con el déficit de tiamina, frecuentemente se da en pacientes con un consumo largo y prolongado de alcohol, aunque también puede aparecer en pacientes no alcohólicos (62). Se trata de una patología relativamente frecuente (en algunos estudios post-mortem se ha estimado su frecuencia en hasta un 12,5% de los pacientes alcohólicos), aunque generalmente pasa desapercibida (sólo un 5-14% de los casos se diagnostican en vida), sobre todo en aquellos pacientes que no desarrollan la tríada clásica de manera completa. Es además un cuadro grave, con una mortalidad asociada del 17% y un índice de complicación por psicosis de Korsakoff también frecuente, como veremos luego. La tríada clínica se caracteriza por oftalmoplejia, ataxia y confusión mental. Las alteraciones a nivel visual suelen incluir un nistagmus horizontal, la parálisis del recto lateral y anormalidades en la pupila. La ataxia, que Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Anfetaminas y derivados inicialmente se puede deber a parálisis vestibular, más a menudo corresponde a una disfunción a nivel cerebeloso. El cuadro confusional se caracteriza por disminución del nivel de conciencia, desorientación, disminución de la atención, incapacidad para concentrarse y apatía, principalmente. El tratamiento ha de realizarse principalmente mediante administración de tiamina 200 mg/día, preferiblemente intramuscular durante los primeros 5 días y luego oral, hasta completar 1-2 semanas de tratamiento (63). La psicosis de Korsakoff es un cuadro que sigue generalmente, a la encefalopatía de Wernicke no tratada (se estima que un 84% de pacientes que la presentan pueden desarrollar luego este síndrome), algunos estudios sugieren que puede aparecer por otras causas, como traumatismo cráneo encefálico, encefalitis, etcétera (63). Los pacientes se caracterizan por presentar amnesia anterógrada y retrógrada, y es frecuente la existencia de confabulación (elaboración de recuerdos falsos para rellenar los huecos de memoria). Pueden aparecer también fallas en la orientación, la concentración, la percepción y el juicio, aunque lo habitual es que la memoria de trabajo esté conservada y, por tanto, los pacientes presenten un rendimiento óptimo en muchos tests. Al igual que en el Wernicke, el tratamiento consiste en la reposición de tiamina (100 mg/día), que algunos autores recomiendan administrar hasta por 2 años. Dado que el pronóstico, aún con tratamiento, presenta un alto índice de pacientes que desarrollarán dependencia para actividades de la vida diaria o incluso precisarán de institucionalización, las medidas de apoyo familiar o social son importantes. Los tratamientos para la rehabilitación de déficits y el aprendizaje de estrategias de afrontamiento de problemas permiten mejorar algo el funcionamiento de estos pacientes. Asimismo, algunas series de casos han descripto cierta mejoría con fármacos tales como fluvoxamina, reboxetina, memantina o donepezilo (para más referencia ver trastornos cognoscitivos). Alucinosis alcohólica Se trata de una entidad poco frecuente, que suele aparecer en varones (ratio 4:1 respecto a mujeres) generalmente con una historia de dependencia de alcohol superior a 10 años. Suele iniciarse durante la abstinencia, aunque en ocasiones puede aparecer mientras el paciente sigue consumiendo (64). El cuadro clínico se caracteriza por ilusiones y alucinaciones auditivas, que aunque inicialmente pueden ser en forma de ruidos o golpes, luego se tornan en voces acusatorias o amenazantes muy vívidas, que generan gran temor en el paciente y conductas congruentes con el mismo (agitación, agresividad o conductas de huida). El paciente puede elaborar una ideación delirante (habitualmente de perjuicio) a partir de las alucinaciones. El cuadro, además, siempre aparece sin trastornos de conciencia u orientación acompañantes. El curso suele ser breve, con una duración que generalmente se sitúa entre 48 horas y 7 días, aunque puede reaparecer en caso de recaer en el consumo de alcohol. Además, son descriptas formas de evolución crónica en un 5-10% de los pacientes, que plantean un diagnóstico diferencial muy difícil con la esquizofrenia (algunos autores postulan que estos pacientes presentan en realidad una esquizofrenia latente que se manifestaría tras el consumo crónico de alcohol). El tratamiento del cuadro precisa el empleo de antipsicóticos y medidas de contención de las posibles alteraciones conductuales. Celotipia alcohólica La celotipia alcohólica es un trastorno delirante supuestamente inducido por un consumo crónico e intenso de alcohol, y que afecta con más frecuencia a varones (64). Clínicamente se caracteriza por una ideación delirante mantenida en la que se cuestiona la fidelidad del cónyuge y aparecen conductas congruentes con el delirio, principalmente irritabilidad y agresividad (algunos autores sostienen que, de hecho, la celotipia es la causa más frecuente de agresividad en el paciente alcohólico). En estos pacientes es necesario el abandono del consumo de alcohol, y pueden ser de utilidad los antipsicóticos, aunque, como por otra parte ocurre con la mayoría de trastornos delirantes, existe una mala respuesta al tratamiento. Anfetaminas y derivados Aspectos relacionados con el consumo Palabras clave Anfetaminas, píldora del amor, éxtasis, Eva, STP, múltiples vías de consumo, adrenalina, serotonina, bienestar, insomnio, alteración del sistema nervioso autónomo. Aunque las anfetaminas, durante la primera mitad del siglo, fueron utilizadas de manera indiscriminada en ámbitos tan diversos que incluyen, por ejemplo, a trabajadores de fábricas para aumentar su rendimiento o a soldados para disminuir el cansancio y potenciar la agresividad, su difusión como sustancia para el consumo de masas no se popularizó hasta entrada la década de 1960, cuando pasó a ocupar el primer lugar en las drogas estimulantes, si bien en la actualidad la cocaína la ha desbancado de este primer puesto. Las anfetaminas clásicas incluyen dextroanfetamina, metamfetamina, sal mixta de anfetamina-dextroanfetamina y metilfenidato. Los derivados de las anfetaminas (también conocidos como de diseño) más conocidos serían 3,4-metiendoxianfetamina (MDA o “píldora del amor”), 3,4-metilendoxmetanfetamina (MDMA, popularmente llamada “éxtasis”, “XTC” o “Adán”), N-etil-3,4- metilendoxianfetamina (MDEA o “Eva”) y 5-metoxi-3,4- metilendoxianfetamina (MDMA o “STP”). Se consumen más frecuentemente por vía oral en forma de pastillas o tabletas, aunque es también posible el consumo por vía endovenosa o inhalatoria (65). Por vía oral, presenta una buena y rápida absorción y se distribuye ampliamente por el organismo, atravesando las barreras hematoencefálica y placentaria. A nivel cerebral, actúan estimulando la liberación de noradrenalina y dopamina. Las 14 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

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