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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Cocaína de cannabis puede precipitar un brote psicótico en pacientes esquizofrénicos, la existencia de sintomatología psicótica en pacientes sin antecedentes psicopatológicos de estas características ha sido puesta en duda por algunos autores que defienden la necesidad de una enfermedad latente o personalidad predispuesta para la aparición de síntomas psicóticos en estos consumidores sin psicosis conocida. Sin embargo, diversos estudios longitudinales analizaron el impacto del consumo de cannabis como factor de riesgo para la esquizofrenia, y observaron que el consumo de cannabis en la adolescencia aumentaba la probabilidad de desarrollar esquizofrenia, siendo mayor el riesgo en aquellos pacientes con consumos a edades más tempranas (70), de hecho se ha descripto que aquellos varones que empiezan a consumir cannabis antes de los 20 años presentan un aumento del 30% del riesgo de desarrollar esquizofrenia (71). El abuso de cannabis parece interactuar con otros factores de vulnerabilidad para desarrollar esquizofrenia, potenciando el riesgo de la misma. Pero, incluso, cuando se controla la existencia previa de síntomas psicóticos y de otros antecedentes, el abuso de cannabis sigue asociándose con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno psicótico. El tratamiento de la intoxicación es sintomático, y por ello no es necesario instaurar medidas específicas. Se recomienda al paciente permanecer en reposo y evitar la realización de cualquier actividad de riesgo (incluyendo la conducción) dadas las alteraciones motoras que suelen aparecer en el cuadro. Ante la aparición de cuadros específicos de tipo ansioso o psicótico, se puede instaurar el tratamiento oportuno mediante benzodiacepinas o antipsicóticos, respectivamente (72). Efectos crónicos y dependencia Palabras clave Tolerancia, dependencia psicológica, relación con nicotina, síndrome amotivacional, flashback. Aunque en consumidores crónicos de cannabis sí se ha descripto fenómeno de tolerancia (en especial ante los efectos periféricos y, en menor medida, también con los conductuales) las evidencias de una dependencia física a su consumo son aún escasas en comparación con otras sustancias. Los síntomas derivados de la abstinencia son de carácter muy inespecífico, y consisten principalmente en irritabilidad, inquietud, temblor, náuseas, insomnio y anorexia leve, que aparecen en grandes consumidores cuando interrumpen bruscamente el consumo. Por esta razón se considera que la dependencia de cannabis es fundamentalmente de tipo psicológico, y el tratamiento encaminado a tratar esta dependencia consiste principalmente en medidas de tipo psicosocial (psicoeducación, psicoterapia individual o grupal, etcétera). El tratamiento farmacológico, por regla general, se reserva para tratar síntomas de abstinencia intensos (por ejemplo, benzodiacepinas si existe ansiedad importante) o para la estabilización de trastornos psiquiátricos que puedan actuar como factor precipitante o de mantenimiento del consumo. Por otro lado, la frecuente asociación del consumo de cannabis al de nicotina en pacientes con un grado de motivación alto hace que nos podamos plantear un abordaje conjunto de ambas sustancias, y se puedan emplear para ello algunas técnicas farmacológicas y psicosociales utilizadas para la dependencia a la nicotina. Además del desarrollo de dependencia, el consumo crónico de cannabis se asocia a otros problemas. Así, su consumo por vía inhalatoria y su combinación con otras sustancias presentes en el tabaco convencional (sobre todo con hidrocarburos) pueden conllevar a la aparición, por un lado, de bronquitis, traqueitis y laringitis, y por otro, predisponer al desarrollo de cáncer de pulmón y de otras localizaciones. También se ha propuesto que el cannabis podría conducir a alteraciones en el ciclo menstrual y la capacidad reproductiva, así como provocar cierto grado de atrofia cerebral, aunque los datos respecto a estas asociaciones no han resultado concluyentes. Desde un punto de vista más psicopatológico, se ha relacionado el consumo sostenido de cannabis con el llamado síndrome amotivacional, cuadro de características subdepresivas consistente en apatía, anergia, abulia, desinterés, empobrecimiento afectivo, introspección disminuida e incapacidad para desarrollar planes consistentes de futuro. Otra entidad relacionada con el consumo crónico es el síndrome de flashback, que consiste en la percepción recurrente y generalmente desagradable de experiencias anteriores, que aparecen de manera súbita (a veces desencadenadas por algún estímulo externo) y duración generalmente breve (unos minutos) mediante sensaciones, pensamientos o percepciones (visuales o auditivas) relacionados con esa experiencia (68). Cocaína Aspectos en relación al consumo Palabras clave Sustancia simpaticomimética, anestésico, coca, clorhidrato de cocaína, pasta base, crack, speedball, inhibidor de recaptación de monoaminas. La cocaína o benzoil-metil-ecgonina es una sustancia simpaticomimética y un potente anestésico local con efectos vasoconstrictores, así como un estimulante del SNC, el principal alcaloide de las hojas del arbusto Erythroxylon coca originario de Sudamérica y que crece en regiones cálidas y húmedas. Las hojas secas de la planta de coca han sido utilizadas, generalmente mascadas, por los indígenas andinos desde al menos el siglo VI. Los indígenas consumían la coca fundamentalmente mascando las hojas mezcladas con un aditivo calcáreo o ceniza vegetal, con el fin de alcalinizar y convertir la cocaína en una forma no-ionizada y soluble en lípidos que facilita la absorción y la biodisponibilidad en general de la cocaína por la mucosa oral, con lo que se alcanzaban niveles elevados en sangre y una importante estimulación (73; 74). A pesar de las reconocidas propiedades estimulantes de las hojas de coca, hasta mediados del siglo XIX éstas no llegaron a alcanzar en Europa la Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 17

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Efectos agudos e intoxicación por cocaína popularidad lograda por estimulantes tales como el té o el café, probablemente debido a que la psicoactividad de las hojas de coca se perdía en el largo viaje transoceánico (73). No fue hasta 1855 que un químico alemán, Friedrich Gaedecke, extrajo por primera vez el alcaloide de la hoja de coca, que denominó eritroxilina. En 1859 otro químico alemán, Albert Niemann, le dio su nombre definitivo de cocaína. Durante la última mitad del siglo XIX se promovió su uso para el tratamiento de numerosas enfermedades, contando con numerosos defensores dentro del área médica y llegando a incluirse en el prestigioso Manual Merck de 1899. El propio Sigmund Freud llegó a publicar entre 1884 y 1887 una serie de trabajos sobre la coca y la cocaína de gran repercusión en la clase médica de la época, el más famoso de los cuales, Über coca, contiene una de las primeras descripciones de los efectos del consumo y resaltaba sus posibles usos terapéuticos (75). A finales del siglo XIX la cocaína aparecía en una gran variedad de medicinas patentadas, desde gotas para los dolores de muelas hasta remedios para las hemorroides. Conforme fue generalizándose el consumo de cocaína, se hizo cada vez más evidente su alto poder adictivo y la toxicidad asociada con su consumo, que llegó a alcanzar dimensiones epidémicas. Sin embargo, a partir de la introducción de diversas medidas legislativas junto con otra serie de factores, entre 1920 y finales de 1960, el consumo de cocaína a nivel mundial descendió enormemente (74, 75). Nuevamente desde la década de 1970 su consumo ha aumentado de manera espectacular, hasta llegar a alcanzar niveles epidémicos en las últimas dos décadas en múltiples partes del mundo, siendo en la actualidad una de las sustancias ilegales más consumidas y con un mayor número de problemas asociados. Aunque durante muchos siglos el consumo de cocaína se realizó principalmente mediante el masticado de las hojas de coca, esta forma de consumo es en la actualidad menos prevalente que otras, en parte debido a la gran variabilidad en la absorción, que depende, entre otros factores, del contenido de cada hoja. Así pues, se prefieren en la actualidad las formas derivadas de la extracción del alcaloide cocaína, a partir del cual se puede obtener pasta de coca, en base a la maceración de las hojas y que se fuma; o clorhidrato de cocaína, que es la sal, soluble en agua, de la cocaína formada con ácido clorhídrico y que se presenta habitualmente como un polvo blanco adecuado para ser esnifado o inyectado, pero se descompone al ser calentada. Se suele mezclar con sustancias tales como talco, maicena, anfetaminas, quinina, estricnina, detergentes, formol, etcétera. De ahí que su pureza fluctúe entre un 5% y un 65% (76). Por vía endovenosa a menudo se consume en combinación con opiáceos, lo que popularmente se conoce con el nombre de “speedball”. Para poder ser fumada, la droga debe ser alterada químicamente para dar lugar a una forma potente de consumo, la cocaína base o en base-libre, y que a su vez puede ser mezclada con bicarbonato sódico da origen al conocido crack, preparado de acción rápida y enorme potencial adictivo que suele provocar un intenso craving (77). La cocaína, en especial el crack, y la consumida por vía endovenosa, se absorbe rápidamente y se distribuye por todo el organismo, atravesando la barrera hematoencefálica y ejerciendo sus efectos centrales de manera casi inmediata (77). A nivel cerebral, produce un bloqueo competitivo de la recaptación de dopamina, la cual permanece más tiempo en la hendidura sináptica y favorece así la acción de ésta sobre los receptores dopaminérgicos. También inhibe la recaptación (y por tanto favorece la acción) de la noradrenalina y la serotonina. La cocaína es mayoritariamente metabolizada a nivel hepático y eliminada por la orina, siendo posible detectar su presencia en la misma hasta 24-36 horas después de la última dosis, aunque en ocasiones incluso por más tiempo (hasta 10 días), especialmente en aquellos sujetos con déficits de pseudocolinesterasas plasmáticas (78). Dentro de los procesos metabólicos de la cocaína, resulta de especial interés la interacción de ésta con el alcohol, que favorece la producción de un metabolito mixto conocido como cocaetileno (o etilcocaína), con un potencial cardiotóxico superior a cualquiera de las dos sustancias por separado (79). Efectos agudos e intoxicación por cocaína Palabras clave Psicoestimulante, simpaticomimético, efectos eufóricos seguido de sensaciones disfóricas, intoxicación, episodio psicótico, tratamiento sintomático. Los efectos psicoestimulantes de la cocaína suelen comenzar casi inmediatamente tras el consumo y, según la forma de consumo y la variabilidad individual, persisten entre unos 10-15 minutos y 60 minutos. A nivel periférico, la cocaína tiene un importante efecto vasoconstrictor a nivel cardiovascular, producen un aumento de presión arterial y de la fuerza de contracción cardíaca así como aumento de la frecuencia. Otros efectos simpaticomiméticos son midriasis, temblor y sudoración. También produce un aumento de la temperatura corporal. Los efectos subjetivos inmediatos que aparecen tras una dosis de cocaína consisten en un profundo bienestar acompañado de claridad mental, elevación del humor, de la energía y del estado de alerta, excitabilidad, locuacidad, incremento de la autoconfianza, y de las autopercepciones de mayor fortaleza y de capacidad de acción, así como un mayor deseo sexual. En definitiva, el individuo experimenta una subjetiva exageración de sus capacidades y habilidades, así como de todas las sensaciones placenteras normales (76, 77). Sin embargo, el efecto subjetivo más importante asociado al uso repetido de la droga es una intensa euforia que es experimentada como una intensa “llamarada” de placer que dura varios segundos y que viene seguida por una euforia persistente, pero de menor intensidad. Conforme se desvanecen estos efectos eufóricos, se van instaurando sensaciones disfóricas, decaimiento, cansancio, rechazo y desesperanza. La euforia reaparece con la siguiente dosis de cocaína. Las propiedades reforzantes de la cocaína parecen estar relacionadas con la rapidez de instauración y la brevedad de duración de los efectos estimulantes (76). 18 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

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