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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Efectos crónicos y dependencia a nicotina acciones estimulantes y depresoras a nivel cerebral, así como de ganglios autonómicos, médula adrenal y las uniones neuromusculares. A nivel central su efecto reforzador positivo se debe, como ocurre con otras drogas, a la activación de las neuronas dopaminérgicas del sistema mesolímbicocortical donde hay receptores nicotínicos en sus cuerpos celulares y en sus terminaciones nerviosas (94). La nicotina ejerce su función actuando sobre los receptores colinégicos nicotínicos, lo que favorece, además de la acción dopaminérgica descripta, un incremento en las concentraciones de noradrenalina, adrenalina, vasopresina, β-endorfina, ACTH y cortisol (93). La nicotina es metabolizada a nivel hepático y pulmonar, y es eliminada del organismo a través de la orina, siendo la vida media plasmática de una a dos horas. La nicotina puede producir euforia y, por lo tanto, tiene propiedades reforzantes de modo similar a otras sustancias psicoactivas. Sin embargo, existen otros factores no farmacológicos que complementan al refuerzo de la nicotina, tales como su fácil disponibilidad del mismo, los condicionantes sociales asociados al consumo (grupo de amistades, etcétera), la ritualización del acto de fumar y las propias características del tabaco (aroma y sabor entre otros, que a menudo son capaces de condicionar una dependencia selectiva a un tipo de tabaco o a una marca determinada). Todo esto hace del tabaco la droga más potente en desarrollo de dependencia desde un punto de vista cuantitativo, con tan sólo un 5% de fumadores que consiguen abandonar el consumo sin ayuda. La nicotina se asocia habitualmente a fenómenos de tolerancia y abstinencia. La tolerancia aparece rápidamente para algunos de los efectos que se experimentan en los primeros cigarrillos, tales como los mareos o las náuseas. Además, se ha descripto un fenómeno de desensibilización receptorial (down regulation) que ayudaría a explicar algunos de las efectos subjetivos que aparecen en relación a la tolerancia, como por ejemplo, el hecho de que los primeros cigarrillos del día produzcan sensaciones más placenteras que los últimos (94). En cuanto a los síntomas de abstinencia que pueden aparecer al dejar de fumar de forma brusca en sujetos dependientes de nicotina incluyen ansiedad, irritabilidad, humor disfórico o incluso deprimido, deseo imperioso de tabaco (craving), dificultad para concentrarse, aumento de la tos, malestar o debilidad muscular, ulceraciones bucales, insomnio y alteraciones del sueño REM, bradicardia, sudoración, aumento del apetito y aumento de peso (éste último puede darse incluso con una ingesta normal). Los síntomas aparecen al cabo de unas horas y se manifiestan en plenitud a las 24-36 horas. La mayoría de los síntomas de abstinencia desaparecen por completo entre las 2-4 semanas de dejar de fumar. Sin embargo, el aumento del apetito, las alteraciones del sueño y sobre todo el craving de tabaco pueden durar 6 o más meses (94). Efectos agudos de la nicotina Palabras clave Estimulante central, cuadros de intoxicación. La nicotina se comporta como estimulante del SNC. Aunque dentro de los trastornos relacionados con el uso de nicotina el DSM-IV-TR no contempla la categoría de intoxicación, la nicotina sí puede presentar efectos agudos tóxicos. Éstos se caracterizan, principalmente, por efectos periféricos consistentes en aumento de presión arterial y taquicardia, salivación, náuseas y vómitos, palidez, sudoración, dolor abdominal, mareos y cefalea. A dosis elevadas pueden aparecer también cuadros confusionales, alteraciones perceptivas e incluso muerte por parálisis respiratoria. Dada la limitada vida media de la nicotina, estos cuadros de intoxicación no suelen precisar de un tratamiento específico, aunque las complicaciones graves pueden precisar de vigilancia, monitorización o incluso medidas de soporte vital básicas. Efectos crónicos y dependencia de la nicotina Palabras clave Enfermedad pulmonar, cáncer, enfermedad cardiovascular, alteraciones fetales. El tabaco se asocia estrechamente al desarrollo de enfermedad obstructiva pulmonar crónica (bronquitis crónica y enfisema pulmonar) (95), de modo que alrededor del 90% de los enfermos con EPOC son fumadores. Asimismo, el consumo de tabaco es el principal agente causal del cáncer de pulmón, de laringe, de cavidad bucal, de esófago, así como de vejiga, de páncreas, de cuello uterino y de cáncer renal, que son mucho menos frecuentes en no fumadores (92). Se estima que si el tabaco desapareciese, se produciría al menos un 40% de reducción en la incidencia general de cáncer. También se ha demostrado el mayor riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y vasculopatías periféricas en individuos fumadores, habiéndose observado que el riesgo de desarrollar patología cardiovascular aparece ya con un consumo diario de 1-4 cigarrillos (96). Además, contribuye al desarrollo de la úlcera gastroduodenal (97), de modo que los fumadores presentan el doble de riesgo de desarrollar una úlcera digestiva, entre otras patologías. Por otro lado, el consumo materno de tabaco durante el embarazo se asocia con importantes déficits en el desarrollo del sistema nervioso fetal o un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita neonatal y aumenta el riesgo de un aborto espontáneo. Los hijos de madres fumadoras presentan un mayor riesgo de nacer prematuros y con bajo peso, así como de presentar mayores problemas respiratorios neonatales o de salud en general que los hijos de madres que no han fumado durante el embarazo (98). De igual modo, el fumador pasivo que se halla expuesto al humo ambiental también padece las complicaciones asociadas al tabaco. Sin embargo, cuando un individuo deja de fumar, mejoran sus posibi- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 21

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Tratamiento de la dependencia de la nicotina lidades de supervivencia, reduciéndose las tasas de deterioro de la capacidad pulmonar, y disminuyendo el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón conforme avanza el tiempo de abstinencia (91). Tratamiento de la dependencia de la nicotina Palabras clave Terapias de sustitución, bupropion, nortriptilina, clonidina, vacunas. Aproximadamente el 70% de los fumadores afirman que quieren dejarlo, y un tercio de fumadores adultos realizan un intento serio de dejar de fumar al año, en su mayoría por su cuenta sin tratamiento formal. Mientras que el 75-80% de fumadores han tratado de dejarlo alguna vez, el 55% de ellos no han logrado ni un solo día de abstinencia y tan sólo un 5% de los que lo intentan por su cuenta logran una abstinencia mantenida. Sin embargo, en la actualidad existen diferentes intervenciones eficaces que ayudan a alcanzar una abstinencia definitiva. De hecho, resulta evidente que algunos de estos tratamientos se encuentran entre las intervenciones sanitarias con mejor relación de costo-efectividad (91). Diversos tratamientos psicológicos específicos y especializados, como las terapias motivacionales, o las técnicas basadas en la terapia cognitivo-conductual han demostrado su eficacia en el tratamiento de la dependencia de nicotina. Sin embargo, ante la ausencia de datos suficientes provenientes de estudios controlados que muestren de manera uniforme su eficacia no parece recomendable la utilización de otras intervenciones terapéuticas, como la hipnosis o la acupuntura en el tratamiento del tabaquismo (99). Actualmente existen diversos tratamientos farmacológicos eficaces para la dependencia de nicotina. Por lo general, y excepto si existiera alguna contraindicación específica, éstos deben ser utilizados en todos aquellos pacientes que estén intentando dejar de fumar (100, 101). De hecho, los medicamentos son un elemento esencial en el abordaje multiple del tabaquismo. También habrá que tener una especial consideración a la hora de implementar la administración de fármacos en algunos grupos de pacientes, como es el caso de los pacientes con otros trastornos mentales. Tratamientos farmacológicos de la dependencia de nicotina Los tratamientos farmacológicos para la dependencia de nicotina se pueden dividir en función de las evidencias existentes sobre su eficacia (101, 102) en: (1) tratamientos de primera línea que incluirían las terapias de sustitución con nicotina (TSN) y al bupropion; y (2) tratamientos de segunda línea, que incluyen la clonidina, la nortriptilina o la combinación de TSN o de TSN y bupropion. Tratamientos de sustitución con nicotina (TSN) Durante las dos últimas décadas, el tratamiento farmacológico del tabaquismo se ha enfocado en gran medida a la administración de nicotina por vías distintas a la fumada mediante las TSN y, por lo tanto, sin los aditivos de los cigarrillos, mediante una dosis suficiente para atenuar el síndrome de abstinencia. Se ha desarrollado la terapia sustitutiva mediante parches transdérmicos, chicles, spray nasal, así como a través de un inhalador. Estas formulaciones farmacéuticas que contienen nicotina parecen ser igualmente efectivas y doblan las tasas de abstinencia en comparación con el placebo, disminuyen los síntomas de abstinencia de la nicotina, y disminuyen el craving por los cigarrillos (101, 103, 104). Los pacientes deberán fijar el día para dejar de fumar en el día de la primera administración de la TSN, independientemente de la forma y la vía de administración. Por lo general suele ser suficiente con mantener el tratamiento durante unas 8 a 10 semanas, ya que no hay datos suficientes que indiquen que tratamientos más prolongados tengan un mayor efecto sobre la abstinencia a largo plazo. La eficacia global de las TSN en estudios de seguimiento controlados y aleatorizados con al menos 6 meses de seguimiento ha sido establecido mediante meta-análisis en una tasa de abstinencia de 13.9-23.8%, frente al 8.3-12.7% con placebo (104). Las TSN son generalmente bien toleradas, y sus efectos adversos más frecuentes son insomnio, irritación en el lugar de aplicación, cefaleas, náuseas o rinitis (105). Las TSN están contraindicadas en pacientes alérgicos a las mismas, y en individuos con antecedentes de infarto agudo de miocardio, angina de pecho, arritmias cardíacas graves o de accidentes cardio o cerebrovasculares, así como en individuos que estén tomando algún agonista α-2 adrenérgico (como la clonidina). Asimismo, los chicles están contraindicados en pacientes con problemas odontológicos y de la articulación témporo-mandibular, mientras que los parches transdérmicos con nicotina están contraindicados en pacientes con psoriasis, urticaria o dermatitis crónica, y el aerosol nasal en fumadores con alteraciones graves de las fosas nasales. En el embarazo en principio debe ser evitado, si bien no está contraindicado ante los claros efectos nocivos del hábito tabáquico para la embarazada y el feto frente a los posibles efectos nocivos de la TSN (106, 107). Bupropion El bupropion, antidepresivo atípico, es el primer fármaco no nicotínico aprobado para el tratamiento de la dependencia de nicotina en su formulación de liberación lenta, y cuya eficacia y tolerabilidad ha sido demostrada en diversos ensayos clínicos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo (108). Actúa con igual eficacia en pacientes con y sin antecedentes de depresión, así como en pacientes con y sin antecedentes de alcoholismo (109), lo que sugiere que su acción en el tratamiento del tabaquismo no es debida a sus propiedades antidepresivas. No está claro cúal es el mecanismo de acción exacto del bupropion en el tratamiento de la dependencia de nicotina, así frente al mecanismo de acción inicialmente postulado de inhibición débil de recaptación de noradrenalina y dopamina (110), estudios más recientes no mostraron ninguna acción dopaminérgica del bupropion, mientras que sugirieron un efecto sobre la liberación de noradrenalina y una activación del sistema serotoninérgico (111). También se ha descripto un efecto antagonista no competitivo del bupropion a 22 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

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