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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Opiáceos nivel de los receptores nicotínicos colinérgicos (112), que ayudaría a explicar al menos en parte la eficacia del bupropion en la dependencia de nicotina, ya que al bloquear los efectos de la nicotina, al menos teóricamente, favorecería la extinción del deseo condicionado por el refuerzo positivo que provoca esa sustancia. Por vía oral, el bupropion presenta una absorción rápida y completa, y alcanza la concentración plasmática máxima a las 3 horas de su administración (113). Se metaboliza fundamentalmente a nivel hepático, principalmente por la acción del isoenzima CYP2B6, con la formación de tres metabolitos farmacológicamente activos. El bupropion y sus metabolitos activos se excretan en la leche materna, alcanzando concentraciones más elevadas en la leche materna que a nivel plasmático, por lo que el fármaco debe ser evitado durante la lactancia (114). Se elimina fundamentalmente por vía renal. La concentración plasmática en estado estable del bupropion y de sus metabolitos se alcanza al cabo de 5 y 8 días, respectivamente (113). Por ello los pacientes deberán fijar la fecha para dejar de fumar en la segunda semana de tratamiento. La farmacocinética es similar en hombres y mujeres, en ancianos, así como en fumadores y en no fumadores (113, 115). Sin embargo, la eliminación es más lenta tras la administración de una dosis única de bupropion en pacientes con enfermedad hepática alcohólica (116). Es habitualmente bien tolerado, tanto en fumadores de población general (117, 118, 119), como en aquellos con enfermedad respiratoria crónica (120) o con patología cardiovascular (121). Sus efectos secundarios más frecuentes incluyen insomnio, cefaleas, sequedad de boca, náuseas o estreñimiento. Los efectos que son significativamente más frecuentes a dosis de 300 mg/día que el placebo son el insomnio y la sequedad de boca (118, 119). El insomnio es el único que de forma estadísticamente significativa se ha asociado con la dosis de bupropion (122). Presenta también un pequeño riesgo de provocar convulsiones, que es dependiente de la dosis, siendo el riesgo a dosis terapéuticas de 0.1%, similar al de otros antidepresivos (123, 124). Está contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, así como en otras situaciones que pueden precipitarlas, como es el caso de la anorexia o bulimia nerviosa presente o pasada, antecedentes de un tumor cerebral, o en casos de abstinencia brusca del alcohol o las benzodiacepinas (123, 125). El fármaco debe ser administrado con precaución en otras situaciones que aumenten el riesgo de convulsiones, como es el caso de otros medicamentos que reduzcan el umbral convulsivo, abuso de alcohol, antecedentes de traumatismo cerebral grave o diabetes (126). También está contraindicado en casos de cirrosis hepática grave o en pacientes con trastorno bipolar. Asimismo, está contraindicada la administración simultánea de bupropion y de un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO). La dosis inicial de bupropion es de un comprimido diario de 150 mg (debe ser administrado en las primeras horas del día) durante los 6 primeros días, que por lo general se aumenta el séptimo día a 150 mg dos veces al día, y la segunda toma se administra a las 8 horas del primer comprimido. No se deben administrar nunca dosis diarias superiores a 300 mg. Se recomienda mantener el tratamiento con bupropion entre 7 y 12 semanas, si bien su duración dependede los beneficios que reporte y de los riesgos que conlleve para el paciente (101, 127, 102). Vacunas En forma experimental, diferentes laboratorios han desarrollado vacunas para dejar de fumar, que, al momento de ser editado este artículo, no están disponibles comercialmente. Las vacunas consisten en anticuerpos contra las moléculas de nicotina, que al unirse a ésta disminuiría la unión de nicotina-receptores en el cerebro. De esta forma, interrumpiría la sensación de gratificación al fumar (Cerny 2005). Opiáceos Aspectos generales del consumo Palabras clave Opio, morfina, codeína, heroína, vías de administración, acción sobre SNC. Aunque existen datos que remontan el consumo de opio hasta hace por lo menos 3500 años, no fue hasta principios del siglo XIX cuando Friedrich Wilhelm Sertürner aisló su principal componente, al que bautizó con el nombre de morfina. A partir de esta fecha y a lo largo del siglo XIX, se desarrollaron nuevos compuestos, así en 1832 se sintetizó la codeína y en 1898 la heroína, entre otros. Ya en el siglo XX, el abuso de opiáceos, en particular el de heroína, alcanzó cotas elevadas en la década de 1960, y aunque posteriormente en los países desarrollados se produjo una reducción en la incidencia de la dependencia de opiáceos, ésta sigue siendo elevada, con unas cifras a nivel mundial que alcanzan los 15 millones de consumidores, de los cuales 9,5 corresponden a la heroína (5). El surgimiento de los distintos tipos de opiáceos condicionó, a su vez, la aparición de distintas vías de administración, además siguieron importantes variantes farmacocinéticas según el compuesto y la manera en que éste es suministrado al organismo. Así, por ejemplo, la morfina administrada por vía oral, debido a un efecto de primer paso importante, presenta tan sólo una biodisponibilidad del 20-25%, lo que condiciona una preferencia de la vía parenteral en su empleo. Por otro lado, la metadona, el dextropropoxifeno y la codeína presentan una buena absorción oral, que convierte a esta forma de administración en la de elección. El consumo de heroína suele hacerse de manera intravenosa, aunque en los últimos años también es popular su consumo por vía inhalatoria (fumada). La distribución, la facilidad para atravesar la barrera hematoencefálica y la vida media también varían según el opiáceo administrado, lo que condiciona la intensidad y la duración de los distintos efectos. La mayoría de opiáceos son metabolizados a nivel hepático y eliminados por vía renal. Los opiáceos ejercen su efecto principalmente en el SNC mediante su acción como agonista sobre los recep- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Efectos agudos e intoxicación por opiáceos tores opioides endógenos localizados en múltiples áreas. La activación de los receptores opioides bloquea la transmisión del dolor o produce activación del circuito de refuerzo. Los opiáceos ejercen su acción mediante la estimulación de receptores específicos, cuya acción es la siguiente: mu, analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación, liberación de PRL y GH, y acción central en la capacidad adictiva de los opiáceos; kappa, analgesia, sedación, disforia y diuresis; y delta, analgesia y liberación de GH. El descubrimiento de estos receptores condujo, posteriormente, a la identificación de tres tipos de familias de péptidos opioides endógenos, cada una de las cuales deriva de un precursor diferente: endorfinas, encefalinas y dinorfinas (128). Por otro lado, en el sistema nervioso central los opioides actúan potenciando la transmisión dopaminérgica del sistema mesolímbico cortical, que como ya se ha mencionado anteriormente en este capítulo, es el responsable de los mecanismos de recompensa y desempeña un importante papel en la génesis de la dependencia de sustancias (36). Finalmente, el uso continuado de opiáceos repercute también sobre el sistema noradrenérgico, introduciendo modificaciones cualitativas y cuantitativas a nivel de receptores que tienen una gran importancia en los mecanismos de aparición del síndrome de abstinencia. Efectos agudos e intoxicación por opiáceos Palabras clave Efectos sobre el SNC, efectos comportamentales, efectos periféricos, intoxicación, tratamiento de la sobredosis, naloxona. Algunos de los efectos centrales de los opiáceos presentan utilidad desde el punto de vista terapéutico, ya que son capaces de inducir una potente analgesia para casi todos los tipos de dolor, y poseen además un efecto antitusígeno al actuar sobre el centro regulador a nivel bulbar. Sin embargo, otros efectos no tan beneficiosos derivados de la acción sobre el sistema nervioso, son la depresión respiratoria, la miosis, la aparición de náuseas y vómitos, la disminución del umbral convulsivo y la aparición de alteraciones neuroendócrinas consistentes principalmente en reducción de CRF, LH y FSH y aumento de prolactina y GH. Por otro lado, cabe resaltar los efectos comportamentales que aparecen con el consumo: estado de bienestar o euforia, desinhibición, refuerzo positivo, y en ocasiones disforia y ansiedad. En cuanto a efectos periféricos, destacan los cardiovasculares (bradicardia e hipotensión), los gastrointestinales (disminución de motilidad intestinal y astringencia) y los genitourinarios (retención urinaria, relajación de cuello uterino y prolongación del parto) (129). A dosis más elevadas, se produce ya el cuadro de intoxicación por opiáceos, que puede ser potencialmente letal. Las sobredosis suelen ocurrir de manera accidental, por errores de cálculo en la dosis, aumento en la pureza de la droga comprada o consumos tras un período de abstinencia en el que se ha producido una reducción de la tolerancia. El cuadro clínico se caracteriza por la tétrada clásica de disminución del nivel de conciencia o coma, pupilas mióticas puntiformes, cianosis y alteraciones de la respiración (ronquidos profundos o bradipnea). Otros síntomas que pueden aparecer son convulsiones, hipotensión y bradicardia, hipotermia, anuria, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiovascular y, en casos graves, fallecimiento del paciente. En fases iniciales y previamente a las alteraciones de conciencia, suele haber un período de excitación en el que pueden aparecer euforia, inquietud, irritabilidad, malestar, aumento de la sensopercepción o agitación (129). El tratamiento de la sobredosis por opiáceos consiste, principalmente, en medidas de soporte vital básico (asegurar vías aéreas, facilitar la ventilación, administración de fluidos, etcétera) y la administración de naloxona. La naloxona es un antagonista opiáceo que, en casos de sobredosis, se administra por vía parenteral (intravenosa o intramuscular), revierte los efectos de éstos en poco tiempo y provoca un síndrome de abstinencia agudo en el paciente. La dosis de naloxona recomendada es de 0.8 por 70 kg de peso corporal, y si no existe respuesta en pocos minutos se debe administrar una segunda dosis (128). Aunque los síntomas de sobredosis reviertan completamente, el paciente debe ser trasladado y permanecer bajo observación en un centro adecuado, ya que la vida media de la naloxona suele ser corta y generalmente inferior a la de los opiáceos consumidos, por lo que puede producirse una reaparición de la sobredosis al cabo de un tiempo. Tabla 16 // Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de intoxicación por opiáceos. F11.00 A. Consumo reciente de un opiáceo. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (por ejemplo, euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos. C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos: (1) somnolencia o coma (2) lenguaje farfullante (3) deterioro de la atención o de la memoria. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Especificar si se presentan con alteraciones perceptivas (F11.04). Dependencia de opiáceos Palabras clave Tolerancia, síndrome de abstinencia, tratamiento de la dependencia, desintoxicación, deshabituación. La tolerancia a los efectos de los opiáceos se produce rápidamente para muchos de ellos, aunque no de manera uniforme, siendo más rápida, para la analgesia, la depresión respiratoria, la hipotensión y particularmente los efectos subjetivos de euforia. Por el contrario, no se llega a desarrollar para la miosis y para el estreñimiento. La tolerancia, tras un cierto período sin consumo, puede reducirse e incluso desaparecer, lo cual supone un riesgo de sobredosis para aquellas personas que vuelven a consumir tras un tiempo sin hacerlo. El desarrollo de tolerancia parece estar mediado por cambios 24 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

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