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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 12

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Trastornos relacionados con el uso de sustancias Autores: Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

Trastornos relacionados

Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Definiciones Tabla 2 // Criterios CIE-10 para el consumo perjudicial de sustancias A. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado (o contribuido sustancialmente a) un daño físico o psicológico, incluido el deterioro de la capacidad de juicio o alteraciones del comportamiento. B. La naturaleza del daño debe ser claramente identificable (y especificada). C. La forma de consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado reiteradas veces en un período de doce meses. D. El trastorno no cumple criterios para ningún otro trastorno mental o del comportamiento relacionado con la misma sustancia en el mismo período de tiempo (excepto para la intoxicación aguda F1x.0). Tabla 3 // Criterios DSM-IV-TR para la intoxicación por sustancias. F19.00 A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (por ejemplo irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Tabla 4 // Criterios DSM-IV-TR para la dependencia de sustancias Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado, b. el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a. el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas), b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). Especificar si: Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2). Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los puntos 1 y 2). Especificaciones del curso de la dependencia: Remisión total temprana Remisión parcial temprana Remisión total sostenida Remisión parcial sostenida En terapéutica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave Tabla 5 // Criterios CIE-10 para la dependencia de sustancias El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes: a. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. b. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo y para controlar la cantidad consumida. c. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. d. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originariamente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en los que los individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia). e. Abandono progresivo de las otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia; aumento en el tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de los efectos. f. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consume la sustancia es consciente, o puede llegar a serlo, de la naturaleza y gravedad de los perjuicios. También se ha descripto como una característica esencial la reducción progresiva de las distintas formas de consumo de la sustancia o alcohol (por ejemplo, tendencia a ingerir bebidas alcohólicas entre semana y los fines de semana al margen de las normas sociales aceptadas para un consumo adecuado de alcohol). Una característica esencial del síndrome de dependencia es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsión al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. El síndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia específica, para una clase de sustancias o para un espectro más amplio de sustancias diferentes. El diagnóstico se puede especificar más con los siguientes códigos: 1. En la actualidad en abstinencia 2. En la actualidad en abstinencia en un medio protegido 3. En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado 4. En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes 5. Con consumo actual de la sustancia 6. Con consumo continuo 7. Con consumo episódico. sea esta vía), de la duración de los efectos (mayor riesgo cuanto más corta sea la acción de la sustancia), así como de una serie de variables del propio sujeto y su entorno (vulnerabilidad individual y social). El DSM-IV- TR incluye además una serie de especificaciones de curso para establecer de manera más precisa la evolución de la dependencia en un sujeto (Tabla 6). Implícitos en el concepto de dependencia (e incluidos en sus criterios diagnósticos tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10) se encuentran los conceptos de tolerancia y abstinencia. La tolerancia hace referencia a la necesidad de dosis cada vez mayores para obtener los efectos deseados con una sustancia. Al igual que suce- Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 3

CAPÍTULO V Trastornos relacionados con el uso de sustancias // Epidemiología de con la dependencia, la tolerancia depende no sólo de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la sustancia administrada, sino también de una importante susceptibilidad individual al desarrollo de la misma. La abstinencia, por su parte, es el conjunto de manifestaciones clínicas que pueden aparecer tras la interrupción del consumo continuado de una sustancia y que, generalmente, se atenúan o desaparecen tras su administración. La importancia de la abstinencia viene reflejada en su definición como entidad nosológica propia en los manuales diagnósticos, existen unos criterios diagnósticos comunes para el síndrome de abstinencia de todas las sustancias (Tabla 7), que sirven de base para poder establecer el diagnóstico de síndrome de abstinencia específico de cada sustancia. Es importante no olvidar que, tanto tolerancia como abstinencia, pese a ser criterios importantes para el diagnóstico de dependencia de una sustancia, no resultan suficiente para ello. Otro de los elementos fundamentales de la adicción es el craving, ganas compulsivas, deseo intenso o compulsión irrefrenable de consumir una sustancia psicotropa o de experimentar sus efectos tóxicos, y toda una serie de estados subjetivos que los individuos dependientes de una sustancia experimentan en relación con el deseo intenso o ansia de consumirla (4). El craving ha adquirido una importancia cada vez mayor en la definición de los trastornos por consumo de sustancias, y constituye uno de los síntomas centrales en la fenomenología del síndrome de dependencia dentro de la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (3). Así la CIE-10 define el craving o ansia como “deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia psicotropa o de experimentar sus efectos tóxicos. El deseo es intenso y puede originarse ante la presencia de la sustancia, su olor o sabor, o ante otros estímulos que hayan estado asociados a su consumo en el pasado”. Tabla 6 // Especificaciones de curso para la dependencia (DSM-IV-TR) Remisión total temprana. Esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12 meses. Remisión parcial temprana. Esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia). Remisión total sostenida. Esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un período de 12 meses o más. Remisión parcial sostenida. Esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un período de 12 meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso. En terapéutica con agonistas. Esta especificación se utiliza cuando el individuo está bajo medicación prescrita con agonistas, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta categoría también es aplicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista. En un entorno controlado. Esta especificación se utiliza si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a la sustancias controladas es restringido, y no se observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las cárceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades terapéuticas o las unidades hospitalarias cerradas. Tabla 7 // Criterios DSM-IV-TR para la abstinencia de sustancias. F19.3 A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Epidemiología Palabras clave Consumo y redes de distribución crecientes. El consumo mundial de alcohol, tabaco y otras sustancias legales está aumentando rápidamente, según se recoge en el informe de la Organización Mundial de la Salud de 2004 (5). Así, en la actualidad hay 1.2 billones de fumadores en todo el mundo, y las expectativas para el 2020 son que esta cifra ascienda a 2 billones. Respecto al consumo de alcohol, aunque se ha descripto un descenso en los últimos 20 años en los países desarrollados, existe un aumento progresivo en los países en desarrollo, especialmente en la región del Pacífico Occidental, países de la antigua Unión Soviética y países asiáticos. Por último, respecto al consumo de sustancias ilícitas, se estima en unos 200 millones el número de consumidores que las emplean a nivel mundial, siendo el cannabis la sustancia más consumida, seguida de las anfetaminas, la cocaína y los opiáceos, tal y como se muestra en la Tabla 8. En la Argentina, el país ha dejado de ser un país de paso. Se observa que la tendencia creciente es a convertirse en un centro de distribución y consumo, y se estima en 300.000 el número de consumidores de sustancias ilegales. Si tenemos además en cuenta a los pacientes con algún trastorno por uso de alcohol, la cifra supera los dos millones. El alcoholismo es un problema extendido y de larga data en el país, que siguen presentando unas perspectivas poco prometedoras ante el alto consumo de alcohol, especialmente de cerveza, por parte de los adolescentes. Las poderosas campañas publicitarias que asocian la juventud y el éxito social con el consumo de esta bebida y el reciente desarrollo de una extensa red de distribución comercial a través de kioscos y otros locales de venta a la calle (con la cual, por otra parte, se soslaya la legislación que prohíbe la venta a menores en lugares públicos) han contribuido a incrementos exponenciales en la última década. Modelos nosológicos Palabras clave Herencia multifactorial, estrés, eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, actividad dopaminérgica mesolímbica, refuerzos positivos, depresión con incapacidad del yo de afrontar la realidad, límites familiares difusos. 4 Dr. Javier Didia Attas, Dr. Carlos Knecht, Dr. José Martínez-Raga

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