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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 13

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Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Autor: Dr. Gustavo Corra

Trastornos sexuales y

Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Trastornos sexuales por dolor Nosografía comparada Los criterios de investigación de la CIE 10 plantean como diferencia con el DSM la duración mínima de 6 meses. Salvo eso son prácticamente iguales. Trastornos orgásmicos femeninos Se denomina también anorgasmia a la imposibilidad de una mujer de llegar al orgasmo habiendo pasado por una etapa de excitación adecuada, sostenida e intensa. El período de excitación suele ser más largo en la mayoría de las mujeres que en los hombres, y existe la necesidad de una etapa de juegos sexuales más prolongada que el hombre y tal vez más específica para el gusto de cada mujer. La necesidad de juegos masturbatorios o de otro tipo de estímulos para llegar al orgasmo, de ninguna manera habilita el diagnóstico de anorgasmia. Tal vez sea importante desmitificar la creencia desarrollada por el pensamiento psicoanalítico en sus comienzos que sostenía que la sexualidad plena de la mujer estaba ligada solo a su capacidad de orgasmo por los estímulos de los labios y paredes vaginales. Dicha creencia prosperó más para la posibilidad de adecuación de algunos elementos teóricos del modelo psicoanalítico (el concepto de sexualidad genital), que para la comprensión de la sexualidad femenina. En términos culturales y médicos, se entiende al clítoris como órgano genital capaz de proveer el placer necesario para llegar al orgasmo sin que esto remita a ninguna disfunción imaginable. Así como en el hombre, existe también en la mujer una anorgasmia de toda la vida en quienes nunca han experimentado un orgasmo y una anorgasmia adquirida en quienes sí lo han experimentado. Kinsey encontró que el porcentaje de mujeres de más de 35 años que no habían tenido la experiencia de un orgasmo era del 5%, mientras que con la edad disminuye este porcentaje. El mismo autor sostiene que el 50% de las mujeres tuvo su primer experiencia orgásmica en la adolescencia. Se citan como factores más frecuentes de la anorgasmia al temor al embarazo, el rechazo al compañero sexual, lesiones en la vagina o temor a tenerlas, sentimientos de culpa frente a la actividad sexual y rechazo en general a los hombres. Criterio diagnóstico (Tabla 5). Tabla 5 // Disfunción orgásmica. CIE 10 F52.3 Cuando se presenta este trastorno, el orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente. El trastorno puede aparecer en situaciones concretas (por ejemplo, únicamente en determinadas circunstancias, en cuyo caso la etiología es probablemente psicógena) o permanente, en cuyo caso no se pueden excluir con facilidad factores somáticos o constitucionales, excepto si hay una respuesta satisfactoria a un tratamiento psicológico. La disfunción orgásmica es más frecuente en mujeres que en varones. Incluye: Anorgasmia psicógena. Inhibición orgásmica. Nosografía comparada La CIE 10 plantea prácticamente los mismos criterios que el DSM (salvo en los 6 meses necesarios para el diagnóstico que plantea los criterios de investigación para todos los trastornos sexuales). Cabe consignar que el DSM plantea en sus criterios la necesidad de considerar la amplia variabilidad existente en la mujer y la necesidad de diferenciarlo entre si es padecido toda la vida o adquirido. Trastornos sexuales por dolor Dispareunia Denominación que se da al dolor durante la actividad sexual. Puede ocurrir en ambos sexos. Para ser diagnosticada debe mantenerse de manera persistente y recurrente. No se utiliza este diagnóstico cuando el dolor es a causa de la falta de preparación orgánica por ausencia de excitación en la mujer. En algunas parejas el período de juegos sexuales preparatorios no se lleva a cabo de la manera en que es necesaria para que, especialmente la mujer, acceda a la excitación y la lubricación correspondiente. Esto puede deberse a disfunción por eyaculación previa en el varón o al desconocimiento de la necesidad de los tiempos correspondientes para cada etapa de la relación sexual. Deben también descartarse causas orgánicas que para este diagnóstico son múltiples y frecuentes fuentes de dolor. Vale descartar en la mujer: restos de himen irritados o infectados; secuelas de episiotomías; bartolinitis; cervicitis y vaginitis; endometrosis; alteraciones de la función y la estructura de la pelvis; vasodilatación dolorosa por anexitis frente a la excitación sexual; dolor postcoito por contracciones uterinas en patologías del útero, por ejemplo: endometriosis, lipomatosis y tumores; en pacientes posmenopáusicas, dolor por falta de turgencia y lubricación de los órganos, aún en presencia de excitación sexual. Criterio diagnóstico (Tabla 6). Tabla 6 // Dispareunia no orgánica. CIE 10 F52.6 La dispareunia (dolor durante la penetración) se presenta tanto en mujeres como en varones. A menudo puede ser atribuida a una patología local, en cuyo caso debe ser codificada de acuerdo con el trastorno correspondiente. En algunos casos no hay ninguna causa orgánica y puede ser importante la presencia de factores psicógenos. Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay ninguna otra disfunción sexual (por ejemplo, vaginismo o sequedad vaginal). Trastorno por dolor en el hombre El dolor psicógeno peniano o de los órganos genitales durante la actividad sexual, en el hombre es raro; por eso es de importancia el diagnóstico de enfermedades orgánicas que lo provoquen. Entre ellas son de alta incidencia: las afecciones del prepucio, fimosis, heridas del Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 9

CAPÍTULO XVII Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Otras disfunciones sexuales prepucio por erosión, afecciones prostáticas, enfermedades infecciosas específicas, blenorragia, herpes genital, enfermedad de Peyronie, entre otras. Suele definirse como dolorosa la inflamación por excitación sexual sin eyaculación. Algunas parejas, a veces influidas por preceptos culturales o religiosos, suelen desarrollar relaciones en las que la etapa orgásmica es suspendida. Este tipo de práctica sexual puede ser dolorosa para el varón sin que ello indique existencia de patología somática, en raras ocasiones puede presentarse dolor postorgásmico de origen psicógeno. Las generalidades etiológicas coinciden con las referidas para las demás disfunciones. Vale la importancia del dolor como herramienta de diagnóstico de patologías potencialmente graves que pueden continuar como elemento psicológico luego de haber retrocedido el cuadro orgánico. Vaginismo Se produce por la contracción muscular involuntaria y persistente del tercio externo de la vagina que impide la penetración y el coito. El vaginismo puede extenderse a cualquier maniobra que involucre la cavidad vaginal, tal como la introducción del espéculo ginecológico, aunque en algunos casos se limita a la penetración sexual. Como en las demás disfunciones, deberá diferenciarse de las patologías orgánicas que lo provoquen y diagnosticarlo solo en caso de origen psicógeno. Tampoco se aplicará el diagnóstico si corresponde a alteraciones del eje I. Para Sadock es menos prevalente que la anorgasmia, y propia de mujeres de alto nivel educacional y socioeconómico. Desde una perspectiva psicoanalítica, se podría entender que esta disfunción puede estar ligada a fantasías subjetivas que sustentarán la oposición a ser penetrada, ya por rechazo, temor, sensación de sometimiento, etcétera. En algunas ocasiones el vaginismo puede estar ligado a situaciones tales como el posparto. Algunos autores sostienen que la condición de los órganos sexuales femeninos de “órganos internos”, a diferencia del hombre, predispone a especial sensibilidad en relación a desórdenes somáticos y psicológicos (18). Criterio diagnóstico (Tabla 7). Tabla 7 // Vaginismo no orgánico. CIE 10 F52.5 Se trata de un espasmo muscular de la pared pelviana que rodea la vagina, lo que causa una oclusión de la abertura vaginal. En tal caso, la entrada del pene es imposible o muy dolorosa. El vaginismo puede ser una reacción secundaria a alguna causa local de dolor, en cuyo caso no debe recurrirse a esta categoría. Incluye: Vaginismo psicógeno. Otras disfunciones sexuales Conducta sexual compulsiva Diagnóstico en revisión como disfunción sexual. Plantea diversas facetas en su inclusión dentro del terreno de la patología o la disfunción sexual, ya que se enlaza a conceptos médicos, psicológicos, sociales, morales y sociolaborales de difícil evaluación a raíz de su complejidad (19). En la actualidad aparece asociada de manera directa a la facilidad de acceso a información, pornografía, contacto on line con demás personas, etcétera; también se lo asocia de manera directa con el fenómeno de la internet (20) al que nos referiremos más adelante. Se entiende que esta inclinación hacia una sexualidad compulsiva, o excesiva, está ligada a variables tanto subjetivas como culturales que dejaría en manos del criterio médico la comprensión de que esta conducta pueda resultar perjudicial para el sujeto. La idea de adicción remite a una búsqueda de situaciones sexuales de manera compulsiva, tomando el modelo de las adicciones a los opiáceos, al alcohol o al juego en las que se genera un deterioro de las demás áreas del sujeto, su trabajo, su familia y hasta su propia sexualidad se ve afectada por la disfunción. LA GLADP propone la ninfomanía en la mujer y la satiriasis en el hombre. Para Sadock (6) las adicciones pueden no ser en sí mismas una patología, pero son, en todo caso, expresión sintomática de alguna disfunción o trastorno. La conducta sexual compulsiva puede corresponder a rasgos del carácter de un sujeto, o bien puede corresponder a aspectos sintomáticos ligados con momentos de crisis, como elementos del carácter de tipo obsesivo compulsivo (21). De todas maneras, en los casos en que el sujeto produce, a través de esta conducta, deterioro en alguna de sus esferas resulta necesaria la consulta y el tratamiento psicoterapéutico. Es de valor tener en cuenta la comorbilidad con otras adicciones, suele coexistir con las adicciones farmacológicas, al juego, a la compra compulsiva, así como a la adicción de asumir situaciones de riesgo. Cefalea poscoito Esta disfunción se reporta clásicamente como dolor, en general frontal de tipo pulsátil que se mantiene durante algunas horas luego del coito. El terreno de estudio es el de las cefaleas; la utilidad de la consulta médica está en permitir todos los estudios que alienten la prevención de patologías que puedan estar asociadas, como pueden ser las de tipo vascular, las disfunciones adrenérgicas, como el feocromocitoma, etcétera. Trastorno sexual inducido por sustancias En la actualidad los efectos farmacológicos no deseados son una de las causas más frecuentes de trastornos de la función sexual normal. Es pertinente que el psiquiatra clínico contemple esta posibilidad frente a la consulta por disfunciones. Se propone la siguiente clasificación de efectos no deseados sobre la función sexual (Tablas 8 y 9). 10 Dr. Gustavo Corra

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116 - M Toledo y col - Junio de 2019
116 - C Morra - Junio de 2019
115 - D Cohen - Mayo 2019
115 - CP Ríos - Mayo 2019
114 - A Gómez - Abril 2019
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113 - HA Serra - Febrero 2019
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112 - MS Pérez de Vargas - Enero 2019
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Psico 111 - 1
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108 - E Carranza Vélez - Febrero 2018
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psico 103 - nota 2
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102 - MJ Mazzoglio y Nabar - Febrero 2017
102 - NM Zelaschi y col. - Febrero 2017
101 - LM Zieher - Noviembre 2016
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100 - LM Zieher - Octubre 2016
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99 - JP Díaz - Agosto 2016
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96 - MC Brió - Febrero 2016
96 - MC Brió - Febrero 2016
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95 - D Serrani - Noviembre 2015
95 - A Sánchez Toranzo y col. - Noviembre 2015
94 - MS Perez de Vargas - Octubre 2015
94 - MJ Scolari - Octubre 2015
93 - MS Perez de Vargas - Agosto 2015
93 - NM Zelaschi y col. - Agosto 2015
92 - LM Zieher - Junio 2015
92 - D Saferstein - Junio 2015
91 - D Serrani - Abril 2015
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91 - A Sánchez Toranzo - Abril 2015
90 - MS Gonçalves Borrega - Febrero 2015
90 - AR Lasarte Lloveras y col. - Febrero 2015
89 - EK Blanc - Noviembre 2014
89 - L Carosella y col. - Noviembre 2014
88 - E Isasi y col. - Octubre 2014
88 - D Serrani - Octubre 2014
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87 - M Zorrilla Zubilete - Agosto 2014
86 - D Cohen - Junio 2014
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84 - LM Zieher - Febrero 2014
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83 - P Osores - Noviembre 2013
83 - A Vicario - Noviembre 2013
83 - MJ Scolari - Noviembre 2013
82 - LM Zieher - Octubre 2013
82 - E Serfaty - Octubre 2013
82 - D Serrani - Octubre 2013
81 - LM Zieher - Agosto 2013
81 - A Kabanchik - Agosto 2013
80 - O Bondolfi - Junio 2013
80 - A Sayús - Junio 2013
79 - K Alipanahi - Abril 2013
79 - E Serfaty y col. - Abril 2013
79 - RJM Rocabado Vargas - Abril 2013
78 - E Serfaty y col. - Febrero 2013
78 - MV Chiappe - Febrero 2013
78 - A Kabanchik - Febrero 2013
77 - A Kabanchik - Noviembre 2012
77 - LE Barrera y col. - Noviembre 2012
77 - LV Galván - Noviembre 2012
76 - A Sánchez Toranzo - Octubre 2012
76 - D Serrani - Octubre 2012
76 - M Scolari - Octubre 2012
75 - MX Oviedo Mañas - Agosto 2012
75 - MA Marco - Agosto 2012
75 - R Groisman - Agosto 2012
74 - LR Guelman - Junio 2012
74 - EM Serfaty - Junio 2012
74 - L Perissé - Junio 2012
73 - M Zorrilla Zubilete - Abril 2012
73 - G Delmonte - Abril 2012
73 - SP Udry - Abril 2012
72 - AC Cipolla - Febrero 2012
72 - A Sayús - Febrero 2012
72 - Olga Bondolfi - Febrero 2012
71 - LM Zieher - Noviembre 2011
71 - E Serfaty - Noviembre 2011
71 - V de la Paz Sáenz - Noviembre 2011
70 - A Sánchez Toranzo y col. - Octubre 2011
70 - PR Papaleo - Octubre 2011
70 - AB Kabanchik - Octubre 2011
psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
68 - LM Zieher - Junio 2011
68 - D Saferstein - Junio 2011
68 - SP Udry - Junio 2011
67 - MC Brió - Abril 2011
67 - ML González - Abril 2011
67 - PS Cuevas - Abril 2011
66 - E Serfaty - Febrero 2011
66 - R Groisman - Febrero 2011
66 - A Kabanchik - Febrero 2011
65 - JA Reyes Ticas - Noviembre 2010
65 - O Bondolfi - Noviembre 2010
65 - G Delmonte - Noviembre 2010
64 - D Cohen - Octubre 2010
64 - E Serfaty - Octubre 2010
64 - G Delmonte - Octubre 2010
63 - E Serfaty y col. - Agosto 2010
63 - G Daruich - Agosto 2010
63 - AB Kabanchik - Agosto 2010
62 - M Alonso - Junio 2010
62 - EL Schvartzapel - Junio 2010
61 - M Alonso - Abril 2010
61 - ÁSA Álvarez Sanguedolce - Abril 2010
60 - MR Batsios y col. - Febrero 2010
60 - GB Acosta - Febrero 2010
60 - E Serfaty - Febrero 2010
59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
59 - A Sánchez Toranzo - Noviembre 2009
59 - AS Ekboir - Noviembre 2009
58 - SA Alvano y col. - Octubre 2009
58 - O Bondolfi - Octubre 2009
58 - AB Kabanchik - Octubre 2009
57 - ML González - Agosto 2009
57 - MC Brió - Agosto 2009
57- NE Grañana - Agosto 2009
56 - LM Zieher - Junio 2009
56 - PD Gargoloff - Junio 2009
56 - Alicia Kabanchik - Junio 2009
55 - D Cohen - Abril 2009
55 - M Bonanni - Abril 2009
55 - MJ Scolari - Abril 2009
54 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2009
54 - B Saravia - Febrero 2009
54 - GJ Hönig - Febrero 2009
53 - RS Gilszlak, S Estensoro - Noviembre 2008
53 - GJ Hönig - Noviembre 2008
53 - P Antúnez - Noviembre 2008
52- LM Zieher - Octubre 2008
52 - D Maur, B Bourdet - Octubre 2008
52 - GJ Hönig - Octubre 2008
51- M Migueres y col. - Agosto 2008
51 - MC Brió - Agosto 2008
51 - MV Rodríguez - Agosto 2008
50 - LM Zieher - Junio 2008
50 - N Fejerman - Junio 2008
50 - LR Guelman - Junio 2008
49 - A Sánchez Toranzo - Abril 2008
49 - S Gobbi1 y N Zelaschi - Abril 2008
49 - MF Kuspiel y J Torrez - Abril 2008
48 - S Halsband - Febrero 2008
48 - MJ Scolari y GB Acosta - Febrero 2008
48 - L Scévola y col. - Febrero 2008
47 - GE Barrantes - Noviembre 2007
47 - F Vidal - Octubre 2007
46 - P Vallejos y col. - Noviembre 2007
46 - R Groisman - Noviembre 2007
46 - MA Kauffman y col. - Octubre 2007
45 - MJ Scolari - Agosto 2007
45 - HJ Bertera - Agosto 2007
45 - RA Yunes - Agosto 2007
44 - MC Brió - Junio 2007
44 - RA Yunes - Junio 2007
44 - D Saferstein - Junio 2007
43 - LM Zieher - Abril 2007
43 - RA Yunes - Abril 2007
43 - L Scévola y col. - Abril 2007
42 - MJ Scolari - Febrero 2007
42 - M Zorrilla Zubilete - Febrero 2007
41 - LM Zieher - Diciembre 2006
41- MC Brió - Ddiciembre 2006
41 - D Scublinsky - Diciembre 2006
40 - SA Alvano - Octubre 2006
40 - D Cohen, M Rodríguez - Octubre 2006
40 - L D`Alessio y col. - Octubre 2006
46 - V Rodríguez Rohwain y E Zaidel - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
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Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
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40 - E Zaidel - Noviembre 2017
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39 - GD Elikir - Octubre de 2017
36 - MNC Derito - Junio 2019
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Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
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Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel
Fallas evolutivas responsables de las enfermedades mentales - M Mora

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Neurociencia - De la neurona a la mente

De la neurona a la mente