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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 13

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Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Autor: Dr. Gustavo Corra

Trastornos sexuales y

Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Generalidades do simbólico, mayor tendencia a la actuación, inclusión de terceros no alertados, y capacidad de conducción de toda la actividad psíquica son cuadros graves que suelen estar asociados o ser lindantes a patologías psiquiátricas de alta gravedad, como las psicosis, los trastornos graves de personalidad y las desinhibiciones por deterioro orgánico. Las parafilias se encuentran en los límites de los terrenos de la salud y la enfermedad, algunas existen como cuadros independientes y bien diferenciados, otras coexisten con patologías psiquiátricas más graves, especialmente aquellas que involucran, como objeto sexual a cadáveres, excrementos o animales. Algunos autores relacionan las conductas parafìlicas con actuaciones de gravedad, como violaciones y homicidios sexuales, y su estudio y prevención premitiría una posición de asistencia primaria frente a estos hechos (24) (25). Definición Desórdenes que incluyen intensos y recurrentes despliegues de fantasías y vivos deseos sexuales que pueden actuarse involucrando generalmente objetos de naturaleza no humana o infantil. Estas fantasías y actos pueden generar daños en sí mismo o en víctimas de esta actividad sexual, niños o sujetos que pueden no consentir o desconocer los alcances sexuales de la práctica. La Gladp plantea: “La inclinación y el comportamiento sexual están fuertemente determinados por la cultura y no existe una determinación absoluta de los límites entre lo que es normal y anormal. En general, siguen propósitos de reproducción y de cristalización de vínculos de intimidad sancionados por la cultura respectiva y el marco de respeto al bienestar y la seguridad de la pareja que comparte el acto sexual. En principio, el objeto generador de deseo e introductor de actividad sexual es otra persona madura, responsable, que elije libre y voluntariamente participar de la relación. Cuando esa persona es sustituida consistente y preferentemente por una parte de ella, por un objeto que la simbolice, por otro objeto sexual inadecuado (un cadáver o un animal, por ejemplo), por una persona inmadura (un niño por ejemplo), o cuando la excitación sexual se logre mediante prácticas que la gran mayoría de las personas en el entorno cultural encontrarían anormales, repugnantes o censurables es posible considerar la presencia de una parafilia”. Epidemiología Los datos epidemiológicos de las parafilias son de difícil acceso, ya que las consultas son altamente infrecuentes y llegan al contexto médico generalmente a través del sistema legal. Solo en algunos individuos las prácticas parafìlicas generan períodos egodistónicos capaces de generar la consulta médica que es llevada a cabo, en general, acompañada por fuertes sentimientos de vergüenza. Aun así, en la práctica psiquiátrica corriente, algunas parafilias son de consulta más frecuentes y se pueden apreciar desde el terreno médico, como el fetichismo, el voyeurismo y las actividades sadomasoquistas consensuadas. Son especialmente difíciles de detectar aquellas parafilias que involucran el uso de excrementos y de cadáveres, ya que tampoco son transgresiones que lleguen a través del ámbito policial, aun así existen en la Internet y son de fácil acceso, sitios en los que se venden fotos o películas de actividades con excrementos publicadas con fines de excitación sexual, éstas incluyen incluso actos en los que los excrementos son ingeridos. La existencia de estos sitios virtuales y la facilidad de acceso llevan a pensar en una incidencia importante de esta parafilia. También la Internet y los medios de comunicación masivos nos informan de una importante actividad en el terreno de la práctica sadomasoquista bajo consenso mutuo. En lo referente a su distribución sexual, uno de los primeros datos que es necesario tener en cuenta es que en cualquier estudio sistemático o evaluación clínica simple la mayoría de hombres es altamente significativa frente a las mujeres (26, 27), siendo el sadomasoquismo la única excepción a esta regla. En la práctica las denuncias legales involucran casi solo a los hombres. En casos en los que pudieran generar angustia o displacer, la consulta al médico clínico o al psiquiatra queda generalmente restringida por fuertes sentimientos de vergüenza y culpa frente al profesional. Este fenómeno hace que la epidemiología de las parafilias se vea ligada a grandes dificultades en comparación al estudio de otras patologías. Los acontecimientos en que ocurren ataques sexuales, o episodios en los que hay participación legal son los únicos referentes que pueden aportar una mínima lectura epidemiológica de estos trastornos. En la actividad clínica sólo algunas parafilias suelen presentarse a la consulta médica con cierta frecuencia, como el sadomasoquismo y el fetichismo, en consecuencia podría empezar a hacerse un registro estadístico más minucioso de ellas. En el ámbito legal los delitos sexuales muestran una alta incidencia de actividades pedofílicas y exhibicionistas voyeuristas concomitantes (28). Uno de los pocos contextos institucionales en los que se han denunciado explícitamente actividades parafílicas ha sido en los últimos años el de la Iglesia Católica, en diferentes países y en diferentes situaciones. Fueron denunciados ataques contra niños por parte de sacerdotes. Esta situación es destacable, ya que las denuncias por abusos a niños no son frecuentes en comparación con su verdadera incidencia, como tampoco lo son las denuncias en contextos institucionales. Los pocos datos estadísticos que pueden tenerse en cuenta emanan del contexto de no-pacientes. Algunos estudios recientes hacen referencia al aumento de las actividades sadomasoquistas en el ámbito universitario en los Estados Unidos de Norteamérica durante los últimos años (29). Etiología No hay conocimiento de la relación directa entre factores de ningún tipo que se puedan asignar a la etiología Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 13

CAPÍTULO XVII Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Exhibicionismo y voyeurismo de las conductas parafìlicas. La psicología ha intentado desarrollos teóricos que proponen, desde el modelo psicoanalítico, conjeturas más o menos pasibles de generalización. Ya pensándolo desde allí, se debilitan las mismas teorías, entendiéndose que el modelo psicoanalítico es un modelo que tiende a sostenerse en la individualidad y la originalidad de los sujetos. Dicho de otra manera, en principio para la teoría psicoanalítica cada sujeto sería portador de elementos parafílicos por razones que sólo le son propias a él. De todas maneras, intentaremos algunas generalizaciones. En principio, el aparato psíquico de la Metapsicología Freudiana es “Perverso Polimorfo” en su constitución, lo que implica que, de una u otra manera, todas las parafilias serían constitutivas del aparato psíquico del potencial sujeto. La personalidad, justamente, se constituiría a partir de cómo cada individuo reprime eso contenidos pulsionales. El placer de ver, de mostrar, de otorgar a los objetos características eróticas, de encontrar cierto goce en el dolor, etcétera, estarían dados en la esencia del hombre y su adaptación a la cultura y a las exigencias de sus padres, esto haría que estas tendencias fueran reprimidas o sublimadas en conductas socialmente aceptadas. Es en este sentido en el que la función de los padres, desempaña un papel importante, lo que no implica que alguien sepa de antemano cuál es esa función que debería ser llevada a cabo, ya que todos los niños, todos los padres y todas las circunstancias en que éstos deban actuar son diferentes. Incluir la función de los padres en un estudio etiológico no significa culparlos. La culpa es un concepto del universo de los valores morales y no tiene cabida en el contexto de los conceptos científicos. La descripción de las conductas y los sentimientos es campo de la psicología, mientras que la culpa es campo del terreno de la religión y de la moral. No obstante, Sigmund Freud sostiene la teoría de que en los actos paternos hacia los hijos, para ser significativos como estructurales, deben ser siempre repetidos y sostenidos. Además resalta, en cuanto a la función de los padres, que existirían efectos por exceso o por carencia de determinados elementos ligados a los vínculos, como pueden ser determinadas satisfacciones, estímulos, gratificaciones, etcétera. Para dar un ejemplo, un núcleo familiar en el que la exposición de la desnudez no tuviera límites en ningún momento podría ser tan generador de un sujeto exhibicionista como un contexto en el que la desnudez fuera fuertemente criticada y tenida en cuenta como único elemento de importancia en el trato interpersonal. Lo mismo podría aplicarse a otras disciplinas. Algunos autores destacan la importancia de la función del padre como limitante de los aspectos eróticos del niño, más claramente dirigidos a la interdicción del incesto. Esta función es de muy difícil mensura, aun en el contexto mismo del psicoanálisis, ya que una posición paterna muy restrictiva también puede ser causa de aspectos parafílicos en el sujeto. En el caso del sadomasoquismo vale pensar en la teoría de la transferencia, condición que llevaría a una persona a buscar en la edad adulta un trato similar al que le fuera prodigado en su temprana infancia, ya que ésta sería su manera de entender la forma de ser amado. Parafilias como el froteurismo y la paidofilia pueden entenderse en algunos sujetos como causa de la búsquela de un poder en la relación que solo encuentran en personas desprevenidas o en sujetos que aún no han desarrollado su inteligencia y frente a los que se sienten más seguros. De manera semejante ocurriría en algunos casos de zoofilia. La teoría de la identificación fetichista se ha extendido en algunas épocas, en ella el sujeto encuentra en determinados objetos (ropas, objetos de cuero, látex, etcétera), elementos que reemplazarían, a través de desplazamientos simbólicos, al pene operando como un fuerte límite a la angustia de castración. De todas formas no entendemos que las parafilias posean hasta el momento causas pasibles de generalización, sí, vale tener en cuenta los aspectos psicológicos mencionados. Recomendamos especialmente el intento de conocimiento de cada sujeto en particular, quien posiblemente, ante una observación técnica y sostenida, nos pueda revelar las claves de sus fantasías y conductas. Nosografía comparada Para la CIE 10 las parafilias se encuentran en el apartado de Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos mientras que para el DSM-IV-TR la clasificación general las incluye dentro de los denominados Trastornos sexuales. Clasificación CIE 10 Trastornos de la inclinación sexual F.65 (Parafilias) - F65.0 Fetichismo. - F65.1 Transvestismo fetichista. - F65.2 Exhibicionismo. - F65.3 Escoptofilia (voyeurismo). - F65.4 Paidofilia. - F65.5 Sadomasoquismo. - F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual. - F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual. - F65.9 Trastorno de la inclinación sexual sin especificación. Exhibicionismo y voyeurismo Para muchos autores estas dos parafilias se describen juntas como dos caras de la misma moneda, o como parafilias “complementarias”, pero deben diagnosticarse por separado. Clásicamente, suelen ser descriptas como propias del varón y poco frecuentes en la mujer. El exhibicionismo consiste en la presencia de fantasías sexuales que generan la necesidad de mostrar los genitales en situaciones inesperadas para quien los ve, involucrando en el acto a terceros que involuntariamente participan de una actividad potencialmente traumática. Puede cursar con momentos de angustia y culpa posteriores a la actividad exhibicionista que son vividos con mucha intensidad. Esta actividad se acompaña antes, durante o después del acto exhibicionista por el acto 14 Dr. Gustavo Corra

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
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60 - MR Batsios y col. - Febrero 2010
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59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
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52 - GJ Hönig - Octubre 2008
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49 - S Gobbi1 y N Zelaschi - Abril 2008
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43 - L Scévola y col. - Abril 2007
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41- MC Brió - Ddiciembre 2006
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40 - D Cohen, M Rodríguez - Octubre 2006
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39 - GE Barrantes, MO Ortells - Agosto 2006
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38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
38 - GB Acosta - Junio 2006
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35 - AI Taboada - Diciembre 2005
35 - Victoria Barel - Diciembre 2005
34 - PR Gargoloff, J Rovner y col - Octubre 2005
34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005
34 - DG Sotelo Octubre 2005
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32 - D Fadel, R Barman y col. - Junio 2005
32 - C Hornstein - Junio 2005
32 - HA Serra - Junio 2005
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31 - VI Fernández Pinto - Abril 2005
31 - A Sánchez Toranzo, F Hansen - Abril 2005
30 - SA Alvano - Febrero 2005
30 - LM Zieher - febrero 2005
30 - SC Gaitán, JL Rodriguez y col - Febrero 2005
29 - LM Zieher, LR Guelman - Diciembre 2004
29 - A Lazarowski - Diciembre 2004
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28 - D Scublisky - Noviembre 2004
28 - LJ Rodriguez, NM Zelaschi - Noviembre 2004
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27 - NV Florenzano - Septiembre 2004
26 - AM Genaro - Julio 2004
26 - BB Saravia, HA Zavala - Julio 2004
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25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
24 - D Cohen - Febrero 2004
24 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2004
24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero 2004
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23 - L Rilla Manta y col - Diciembre 2003
23 - PB Antúnez - Diciembre 2003
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22 - C Di Toro - Octubre 2003
22 - I Brunke, M Altamirano y col. - Octubre 2003
21 - D Fadel, H Serra, L Zieher - Agosto 2003
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38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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