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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 13

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Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Autor: Dr. Gustavo Corra

Trastornos sexuales y

Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Transexualidad En Latinoamérica las primeras experiencias quirúrgicas fueron llevadas a cabo en Colombia por el Dr. Fernando del Corral. A diferencia de otros países, las operaciones de cambio de sexo en la Argentina sufrieron una trágica historia, posiblemente ligada a la influencia de aspectos anacrónicos de la legislación y de la influencia en ésta de los poderes religiosos. El prestigioso médico argentino Dr. Francisco Defacio debió condenarse a sí mismo al exilio luego de haber sufrido varios años de prisión por una condena de tres años y un mes de cárcel por la “Mutilación de los órganos genitales” de Mauro Fernando Vega, Liliana Vega, Patricia Rojo y Alberto Derita, quienes perdieron sus posibilidades de obtener la documentación que habilitara su nuevo sexo (53). Los doctores Clemente Rodríguez Jáuregui, Alejandro Pavlosky, Ricardo San Martín y Francisco Defazio, discípulos del profesor Finochietto y pioneros en la Argentina del estudio de la transexualidad se vieron complicados legalmente por la publicación de trabajos científicos referentes al tema. En la actualidad ya existen reportes clínicos que nos permiten conocer el seguimiento de pacientes que han sido tratados quirúrgicamente. La evolución de estos pacientes, no siempre exitosa en términos de lo esperado, remite a una rigurosa contemplación y a una constante reevaluación de los criterios diagnósticos de la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (54). Algunos autores han relacionado los trastornos de la identidad sexual con la incidencia de atentados suicidas, lo que suma nuevos elementos de importancia al diagnóstico y el tratamiento temprano de estos trastornos (55, 56). Criterio diagnóstico (Tabla 17). Tabla 17 // Transexualismo. CIE 10 F64.0 Consiste en el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, que suele acompañarse por sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio y de deseos de someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde lo más posible con el sexo preferido. Pautas para el diagnóstico La identidad transexual debe haber estado presente constantemente por lo menos durante dos años y no ser un síntoma de otro trastorno mental, como esquizofrenia, o acompañar a cualquier anomalía intersexual, genética o de los cromosomas sexuales. Criterios para el diagnóstico de Trastorno de la identidad sexual A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: 1 .Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es del otro sexo. 2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina. 3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. 4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo 5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas, tales como, un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Codificar según la edad actual: F64.2 Trastorno de la identidad sexual en niños [302.6] F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85] Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atracción sexual por los varones Con atracción sexual por las mujeres Con atracción sexual por ambos sexos Sin atracción sexual por ninguno Nosografía comparada Para el DSM IV TR los trastornos de la identidad son contemplados como trastornos del adulto, el niño y el adolescente, teniendo en cuenta el objeto sexual de preferencia como elemento diagnóstico. A la vez, esta clasificación no contempla el trastorno transvestista no fetichista dentro de las alteraciones del género sexual, tal como lo hace la CIE 10 (Tabla 17). Epidemiología No existen, a la fecha, estudios estadísticos que puedan ser considerados significativos de los trastornos de la identidad sexual tanto en niños como en adolescentes y adultos. Algunas apreciaciones aún incipientes pueden desprenderse del Thomas Achenbach's Child Behavior Checklist (CBCL) (57, 58). Esta prueba contiene dos preguntas que refieren de manera directa al género sexual infantil, ocurren en un cuestionario de manera directa y sin un entorno de entrevista ligado al tema del género sexual. En este cuestionario se interroga a varones acerca de si se comportan como una niña y si quisieran Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 23

CAPÍTULO XVII Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Transexualidad ser una niña. En esta prueba, en niños de edad entre 4 y 5 años que consultaron por diversas alteraciones psiquiátricas, el 15 % refiere que querría ser del sexo opuesto. En niños de la misma edad que no consultan por trastornos psiquiátricos la cifra es del 1%. Para niños de 6 a 7 años las cifras fueron de 2.7 y 0%. Entre 8 y 9 años de 5.1 y 0%, y entre 10 y 11 años 1.1 y 2.3%. La misma prueba en las niñas reveló resultados más estables con respecto a la edad, las cifras mayores fueron de 8% en niñas de 9 años que consultaron por patología psiquiátrica y 4% la cifra menor. En niñas que no consultaron clínicamente, la cifra mayor fue de 5% entre edades de 4 y 5 años y menos de 3% para otras edades. Los padres reportaron conductas de sexualidad cruzada en varones en un 16 % de niños que consultaron por sintomatología psiquiátrica en edades de entre 4 y 5 años y un 10% en otras edades. En niños que no consultaron por sintomatología psiquiátrica la media fue del 5%. En niñas que consultaron, la cifra de comportamientos transexuales fue de un 19% entre 4 y 5 años y entre 9 y 14% en otros grupos etarios. En niñas que no consultaron por sintomatología psiquiátrica las cifras oscilaron alrededor del 11%. Estas cifras, en principio, no son demostrativas de los trastornos del género, pero su interpretación posiblemente pueda conducir a nuevas investigaciones. Algunos estudios estadísticos se sustentan en la condición del sujeto de mantener elecciones homosexuales desde la primera infancia. El hecho de que las elecciones homosexuales no sean exclusivas en el transexualismo y que la diferenciación de transexualismo y homosexualidad hayan colaborado con el esclarecimiento del estudio de la sexualidad humana, hacen que estas observaciones parezcan no conducentes a conclusiones estadísticas. En términos generales, se sostiene que la prevalencia de la transexualidad es de entre 4 a 5 varones por cada mujer. Estas cifras pueden demostrar una mayor tendencia al transexualismo en el hombre o pueden también demostrar que este es un rasgo más evidenciable por aspectos culturales. En nuestro medio es socialmente menos aceptado, en términos culturales generales, el varón con aspectos de identidad femenina, que la mujer con aspectos masculinos, que es de mayor aceptación por los padres y también del entorno familiar. Una niña que adopta actitudes masculinas genera menos sensación de alarma familiar que un niño que adopte conductas femeninas, lo que sería entendido por los padres como un motivo de consulta más preocupante y urgente, de allí tal vez las diferencias numéricas estadísticas de consulta. Etiología Clásicamente la Psiquiatría asigna a la Genética una participación importante en la etiología de los trastornos del género sexual. Esto posiblemente se asocie con que los primeros cuadros de transexualismo esclarecidos etiológicamente fueron los genéticos. Pero estos cuadros son justamente los que no entran en nuestra clasificación, dado que no son de origen psicógeno. Igualmente, estudios en mellizos (59) y hermanos transexuales (60) son tenidos en cuenta posiblemente para incluir el factor genético dentro de una etiología de características de determinación múltiple. N Segal del Department of Psychology, California State University, en su estudio de mellizos transexuales incluye significativamente aspectos de la trama psicológica familiar, así como elementos hormonales que estén en juego. Otros autores trabajan en la búsqueda de una relación directa entre los trastornos del género sexual y una aproximación etiológica de origen genético [61]. Son llamativos, y podrían ser en un futuro significativos, los estudios en mellizos con trastornos del género sexual que ocurren en comorbilidad con trastornos de la alimentación llevados a cabo por el Department of Psychiatry, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland (62). Uno de los terrenos en los que se han llevado a cabo hallazgos significativos y en los que se desarrollan importantes proyectos de investigación, que posiblemente identifiquen en breve aspectos relativos a los trastornos del género en el hombre está ligado a la relación de éste con elementos del medio ambiente denominados disruptores endócrinos, en especial los metales pesados, diversos tipos de plaguicidas y plásticos sintéticos (63) que ya han dado resultados positivos en numerosos estudios en animales (64). Estudios, como los de la Dra. Ana Soto, entre otros pioneros, revelan prometedores esclarecimientos en la relación de elementos del medio ambiente y sus vínculos con los trastornos de las conductas sexuales y del género sexual (65). Estos disruptores endócrinos de efectos aún poco dimensionados en el hombre, pero de los que se comienza a tener informes (66, 67), han sido bien identificados como activos en procesos animales (68), como disparadores de alteraciones del género y la conducta sexual, la reproducción y el desarrollo de procesos neoplásicos (69). Tanto los aspectos genéticos como los endócrinos existen asociados de manera directa a aspectos psicológicos, psicofamiliares y psicosociales que se articulan de manera directa en la etiología de los trastornos del género. Los trastornos del género sexual ocurren en un contexto familiar y social en el que la diferenciación de sexos es lo esperable, y es esperable también desde esta concepción simbólica social que el sexo somático corresponda con la concepción psíquica de género del sujeto. Nuestra sociedad exige a los padres y al pequeño sujeto diferenciaciones sexuales desde lo más temprano, lo que implica, por ejemplo, escoger un nombre que aluda al género desde el nacimiento. Una vez elegido el género por los padres, se espera que el sujeto actúe en consecuencia con éste. Los varones, desde su posición genérica sexual, son más agresivos en sus juegos cotidianos, se inclinan a la práctica de deportes más rudos y sus juegos están ligados a situaciones de confrontación y competencia. De las niñas se esperan actitudes más ligadas a juegos que remeden situaciones familiares que aludan a la maternidad, juegos con muñecas y 24 Dr. Gustavo Corra

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84 - LM Zieher - Febrero 2014
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83 - P Osores - Noviembre 2013
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82 - LM Zieher - Octubre 2013
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79 - K Alipanahi - Abril 2013
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78 - E Serfaty y col. - Febrero 2013
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76 - M Scolari - Octubre 2012
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73 - M Zorrilla Zubilete - Abril 2012
73 - G Delmonte - Abril 2012
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71 - V de la Paz Sáenz - Noviembre 2011
70 - A Sánchez Toranzo y col. - Octubre 2011
70 - PR Papaleo - Octubre 2011
70 - AB Kabanchik - Octubre 2011
psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
68 - LM Zieher - Junio 2011
68 - D Saferstein - Junio 2011
68 - SP Udry - Junio 2011
67 - MC Brió - Abril 2011
67 - ML González - Abril 2011
67 - PS Cuevas - Abril 2011
66 - E Serfaty - Febrero 2011
66 - R Groisman - Febrero 2011
66 - A Kabanchik - Febrero 2011
65 - JA Reyes Ticas - Noviembre 2010
65 - O Bondolfi - Noviembre 2010
65 - G Delmonte - Noviembre 2010
64 - D Cohen - Octubre 2010
64 - E Serfaty - Octubre 2010
64 - G Delmonte - Octubre 2010
63 - E Serfaty y col. - Agosto 2010
63 - G Daruich - Agosto 2010
63 - AB Kabanchik - Agosto 2010
62 - M Alonso - Junio 2010
62 - EL Schvartzapel - Junio 2010
61 - M Alonso - Abril 2010
61 - ÁSA Álvarez Sanguedolce - Abril 2010
60 - MR Batsios y col. - Febrero 2010
60 - GB Acosta - Febrero 2010
60 - E Serfaty - Febrero 2010
59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
59 - A Sánchez Toranzo - Noviembre 2009
59 - AS Ekboir - Noviembre 2009
58 - SA Alvano y col. - Octubre 2009
58 - O Bondolfi - Octubre 2009
58 - AB Kabanchik - Octubre 2009
57 - ML González - Agosto 2009
57 - MC Brió - Agosto 2009
57- NE Grañana - Agosto 2009
56 - LM Zieher - Junio 2009
56 - PD Gargoloff - Junio 2009
56 - Alicia Kabanchik - Junio 2009
55 - D Cohen - Abril 2009
55 - M Bonanni - Abril 2009
55 - MJ Scolari - Abril 2009
54 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2009
54 - B Saravia - Febrero 2009
54 - GJ Hönig - Febrero 2009
53 - RS Gilszlak, S Estensoro - Noviembre 2008
53 - GJ Hönig - Noviembre 2008
53 - P Antúnez - Noviembre 2008
52- LM Zieher - Octubre 2008
52 - D Maur, B Bourdet - Octubre 2008
52 - GJ Hönig - Octubre 2008
51- M Migueres y col. - Agosto 2008
51 - MC Brió - Agosto 2008
51 - MV Rodríguez - Agosto 2008
50 - LM Zieher - Junio 2008
50 - N Fejerman - Junio 2008
50 - LR Guelman - Junio 2008
49 - A Sánchez Toranzo - Abril 2008
49 - S Gobbi1 y N Zelaschi - Abril 2008
49 - MF Kuspiel y J Torrez - Abril 2008
48 - S Halsband - Febrero 2008
48 - MJ Scolari y GB Acosta - Febrero 2008
48 - L Scévola y col. - Febrero 2008
47 - GE Barrantes - Noviembre 2007
47 - F Vidal - Octubre 2007
46 - P Vallejos y col. - Noviembre 2007
46 - R Groisman - Noviembre 2007
46 - MA Kauffman y col. - Octubre 2007
45 - MJ Scolari - Agosto 2007
45 - HJ Bertera - Agosto 2007
45 - RA Yunes - Agosto 2007
44 - MC Brió - Junio 2007
44 - RA Yunes - Junio 2007
44 - D Saferstein - Junio 2007
43 - LM Zieher - Abril 2007
43 - RA Yunes - Abril 2007
43 - L Scévola y col. - Abril 2007
42 - MJ Scolari - Febrero 2007
42 - M Zorrilla Zubilete - Febrero 2007
41 - LM Zieher - Diciembre 2006
41- MC Brió - Ddiciembre 2006
41 - D Scublinsky - Diciembre 2006
40 - SA Alvano - Octubre 2006
40 - D Cohen, M Rodríguez - Octubre 2006
40 - L D`Alessio y col. - Octubre 2006
39- SA Alvano - Agosto 2006
39 - GE Barrantes, MO Ortells - Agosto 2006
39 - N Braguinsky - Agosto 2006
38 - R Bauducco, D Magris - Junio 2006
38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
38 - GB Acosta - Junio 2006
37 - LM Zieher, LR Guelman - Abril 2006
37 - D Fadel, HA Serra - Abril 2006
37 - V Barel - Abril 2006
36 - LR Guelman- Febrero 2006
36 - SA Halsband - Febrero 2006
36 - Victoria Barel - Febrero 2006
35 - LM Zieher - Diciembre 2005
35 - AI Taboada - Diciembre 2005
35 - Victoria Barel - Diciembre 2005
34 - PR Gargoloff, J Rovner y col - Octubre 2005
34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005
34 - DG Sotelo Octubre 2005
33 - LM Zieher - Agosto 2005
33 - P Antúnez - Agosto 2005
33 - D Cohen - Agosto 2005
32 - D Fadel, R Barman y col. - Junio 2005
32 - C Hornstein - Junio 2005
32 - HA Serra - Junio 2005
31 - SA Alvano - Abril 2005
31 - VI Fernández Pinto - Abril 2005
31 - A Sánchez Toranzo, F Hansen - Abril 2005
30 - SA Alvano - Febrero 2005
30 - LM Zieher - febrero 2005
30 - SC Gaitán, JL Rodriguez y col - Febrero 2005
29 - LM Zieher, LR Guelman - Diciembre 2004
29 - A Lazarowski - Diciembre 2004
29 - M Bendersky - Diciembre 2004
28 - LR Guelman - Noviembre 2004
28 - D Scublisky - Noviembre 2004
28 - LJ Rodriguez, NM Zelaschi - Noviembre 2004
27 - ME Palacios Vallejos - Septiembre 2004
27 - NV Florenzano - Septiembre 2004
26 - AM Genaro - Julio 2004
26 - BB Saravia, HA Zavala - Julio 2004
25 - LM Zieher - Abril 2004
25 - HA Serra, D Fadel - Abril 2004
25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
24 - D Cohen - Febrero 2004
24 - A Sánchez Toranzo - Febrero 2004
24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero 2004
23 - LM Zieher - Diciembre 2003
23 - L Rilla Manta y col - Diciembre 2003
23 - PB Antúnez - Diciembre 2003
22 - L Rilla Manta y col - Octubre 2003
22 - C Di Toro - Octubre 2003
22 - I Brunke, M Altamirano y col. - Octubre 2003
21 - D Fadel, H Serra, L Zieher - Agosto 2003
21 - LM Zieher, LR Guelman - Agosto 2003
21 - L D´Alessio, y col. - Agosto 2003
Guía de tratamiento 2019 - Abril 2019
Farm. endócrina y del metabolismo. Parte 1
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Neurotransmisión adrenérgica - 7/2018
Dislipemias y aterogenesis
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Guías de tratamiento 2018 - Marzo 2018
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Volumen I - Esquizofrenia y otras psicosis
Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010
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Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011
Volumen IV - Demencias - 9/2011
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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 1
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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 3
Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 4
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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 6
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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21
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Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
D Sotelo, HE Gnocchi, AP Sáenz - Octubre 2019
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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