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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 13

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Trastornos sexuales y de la identidad sexual - Autor: Dr. Gustavo Corra

Trastornos sexuales y

Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Trastornos de la excitación sexual en el hombre investigación, en lo posible desde el modelo psicoanalítico, una vez descartada la etiología orgánica. La ausencia de la excitación sexual en la mujer ha sido uno de los síntomas clásicos del estudio de la histeria en la historia del psicoanálisis y uno de los temas centrales de los desarrollos de Sigmund Freud. En la consulta clínica es común que las pacientes suelan asociar las oscilaciones del deseo y la excitación a los distintos momentos del ciclo sexual femenino. Masters y Johnson afirman que las mujeres prefieren mantener relaciones sexuales antes del inicio de las menstruaciones. Desde la perspectiva endocrinológica, el deseo sexual y la excitación fueron asociados a los niveles de testosterona, estrógenos, prolactina y tiroxina (10, 11). Algunos autores demostraron el aumento de la excitación sexual en la mujer como reacción al uso, por parte de sus parejas, de estimuladores de la erección sexual (12). Cabe destacar que es frecuente en la adolescencia temprana, y a veces también en la edad adulta, la falta de conocimiento acerca de la sexualidad; este desconocimiento puede desencadenar disminución del deseo y la excitación sexual. En estos casos es exitoso el acercamiento psicoterapéutico desde una perspectiva explícita de la función y la relación sexual. Los casos de desconocimiento de la sexualidad, aunque aparentan una problemática simple, son de una exigencia importante para la formación del psicoterapeuta, ya que tienden a no ser diagnosticados ante la búsqueda de causas más complejas. Una paciente que consultó por la dificultad de mantener su excitación sexual que conducía al fracaso sus intentos con su pareja, luego de establecer un vínculo de confianza con su terapeuta reveló su desconocimiento de cuál era el tipo de contacto que debía tener para quedar embarazada. A pesar de ser una paciente que cursaba la universidad y de un nivel intelectual más que aceptable, sostenía una confusión que generaba temores de embarazo por el solo contacto con el pene de su pareja. El esclarecimiento de la dinámica de la fecundación solucionó su alteración de la excitación durante la actividad sexual. A este respecto, es ingeniosa y útil la iniciativa llevada a cabo en el Center for Sexual and Reproductive Health, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Grecia, donde se estableció una línea telefónica de ayuda en la que se responde a los problemas sexuales, en este centro se llevó a cabo un estudio que reveló interesantes características del desconocimiento general de los aspectos sexuales (13). Es de tener en cuenta que aspectos ligados a la educación en sistemas fuertemente represivos de la sexualidad, o contextos familiares con creencias fundamentalistas al respecto, pueden generar dificultades del carácter en el que no haya espacio para la excitación sexual ni para la información necesaria. Estas personas, en especial mujeres, suelen sufrir trastornos de todo el devenir de su sexualidad. A estos individuos la psicoterapia psicoanalítica les brinda una segunda oportunidad de conocimiento de la sexualidad, conociéndola y, a la vez conociéndose como ser sexual. Estas carencias, de no ser reparadas, pueden generar importantes dificultades ligadas a la consumación de una pareja y una familia, expectativas que sí suelen ir de la mano en una educación como la mencionada. Trastorno de la excitación sexual en el hombre Trastorno de la erección El trastorno de la erección en el varón es el fracaso parcial o completo, persistente o recurrente para alcanzar o mantener la erección hasta completar el acto sexual. Se toman en cuenta el foco, la duración y la intensidad de la relación. Clásicamente se describen tres tipos de impotencia: en primer lugar aquellos hombres que nunca han podido tener una erección que les permita la penetración vaginal; en segundo lugar, aquellos que habiendo logrado la penetración nunca han podido mantener la erección hasta la finalización del acto sexual y, en tercer lugar, aquellos que en algunas ocasiones pueden funcionar normalmente y en otras ocasiones son incapaces de una erección. En estos últimos hay, en general, una relación entre la impotencia y la pareja o la situación en que se lleve a cabo el acto sexual. La dificultad en la erección se encuentra estrechamente ligada a aspectos subjetivos y situacionales. Algunos individuos presentan episodios de impotencia que, al igual que la disminución del deseo o las dificultades ligadas al orgasmo, son emergentes de problemas de la pareja, de pérdida de la atracción o en muchos de los casos, como ya lo señalamos en otras disfunciones, como manifestación de sentimientos de hostilidad en la pareja. Para algunos individuos la impotencia puede manifestarse en situaciones en las que no ha sido establecido aún un vínculo de confianza con la pareja, o bien en situaciones de desconocimiento, tratándose de relaciones ocasionales. En general, los estudios estadísticos marcan un incremento de la impotencia ligado al aumento de la edad, pero, aun así, la impotencia no es un síntoma regular de la vejez en individuos sanos con disponibilidad de pareja sexual capaz de generar excitación (14). La impotencia masculina ocupa una extensa página en el capítulo de las disfunciones sexuales. También uno de los motivos de consulta más frecuentes. Suele cursar con angustia en el hombre y, a la vez, ser un frecuente disparador de fantasías muy diversas, desde la sensación de decadencia física hasta temores homosexuales. Cabe destacar que la erección peniana es una variable altamente sensible a alteraciones, tanto del área somática como del área psicológica y, a la vez, es uno de los síntomas más frecuentes de los trastornos de pareja y de las situaciones de estrés. La utilización de sildenafil ha revolucionado en los últimos años el tratamiento de la impotencia, con lo que este síntoma dede ser para muchos el obstáculo de la posibilidad de llevar a cabo una vida sexual satisfactoria. Igualmente, el uso del sildenafil plantea también sus Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 7

CAPÍTULO XVII Trastornos sexuales y de la identidad sexual // Trastornos orgásmicos problemas a los terapeutas, ya que muchos individuos que fueron beneficiados por su uso, muchas veces se negaban a utilizarlo regularmente (15). Criterio diagnóstico (Tabla 3). Nosografía comparada Los criterios de la CIE 10 y el DSM IV TR son prácticamente iguales, salvo la duración ya dicha de 6 meses para la CIE 10. El DSM con igual código denomina el Trastorno de la excitación sexual en la mujer y el Trastorno de la erección en el hombre. Tabla 3 // Fracaso de la respuesta genital. CIE 10 F52.2 En los varones, el problema fundamental es la disfunción para la erección, por ejemplo, una dificultad en alcanzar o mantener una erección adecuada para una penetración satisfactoria. Si la erección se presenta con normalidad en determinadas situaciones (durante la masturbación o el sueño, o con una pareja diferente), es probable que la causa sea psicógena. Si no es así, el diagnóstico correcto de este trastorno puede depender de una exploración específica (por ejemplo, medida de la intumescencia nocturna del pene) o de la respuesta al tratamiento psicológico. En las mujeres, el problema fundamental es la sequedad vaginal o fracaso en la lubricación, que pueden ser de origen psicógeno, patológico (por ejemplo, infeccioso) o por una deficiencia de estrógenos (por ejemplo, tras la menopausia). Es poco frecuente que las mujeres se quejen primariamente de sequedad vaginal, excepto como síntoma de una deficiencia postmenopáusica de estrógenos. Incluye: Impotencia psicógena. Trastornos de la erección. Trastorno del estímulo sexual en la mujer. Trastornos orgásmicos Trastornos orgásmicos masculinos Es la dificultad o imposibilidad de alcanzar el orgasmo durante toda la vida o, en caso de que haya habido al menos un orgasmo, en forma adquirida. Cabe diferenciar el orgasmo de la eyaculación, ya que no necesariamente coinciden, habiendo cuadros como el de eyaculación retrógrada, ya sea por causas posquirúrgicas, orgánicas, psicogénicas o medicamentosas. El trastorno orgásmico sostenido en quien nunca o raramente ha llegado al orgasmo por causas psicógenas puede entenderse como una patología psiquiátrica grave. La falta de orgasmo suele cursar acompañada de patologías concomitantes a las que se ven ligadas generalmente serios trastornos de las relaciones vinculares. Los trastornos orgásmicos ocasionales o frecuentes suelen responder a manifestaciones de alternativas psíquicas relacionadas con el entorno o la pareja. Muchas veces corresponde a una manifestación de aspectos hostiles ligados al vínculo de pareja, o a relaciones de objeto cercanas. Suele asociarse clínicamente a trastornos o personalidades de tipo obsesivo compulsivo. Master y Johnson hallaron un 3,8 % de trastornos orgásmicos en una población de 447 casos. Su incidencia es mucho menor que la de la eyaculacion precoz. Con frecuencia se asocia con la enfermedad de Parkinson y con enfermedades sacro lumbares neurológicas. Eyaculación precoz Consiste en el adelanto del orgasmo y la eyaculación al momento deseado, de manera continuada y recurrente. Pocos autores proponen medidas de tiempo estipuladas para el diagnóstico de la eyaculación precoz (16), se la suele diagnosticar cuando el orgasmo y la eyaculación ocurren conjuntamente con la penetración, o poco después de ésta. Si bien los aspectos de la fisiología de la eyaculación son por demás complejos, y aun motivo de estudio (17), (17) inciden también algunos aspectos en particular, como la edad, o la novedad de la relación de pareja. Para Master y Johnson puede ser entendido como un problema de la pareja ligada a la dificultad del hombre para excitar a la mujer y acompañarla hasta el orgasmo, manifestando en este acto poca atención en lo que respecta a la necesidad de excitación previa de la mujer. Sadock estima que la incidencia de la eyaculación precoz asciende a un 30% de la población masculina llegando a constituir un 40% de los motivos generales de consulta por disfunción sexual. La ansiedad frente a la relación sexual y una preocupación por la satisfacción de la pareja pueden incidir como factores de presión frente la imposibilidad de cierto control del orgasmo. Esta disfunción puede también estar ligada a los comienzos de una relación de pareja. En los primeros acercamientos sexuales la posibilidad de estimulación es muy alta precipitando la eyaculación. En estos casos puede ser entendida tanto por el hombre como por la mujer, equívocamente, como un fracaso permanente de la sexualidad. El hombre puede sentir que es incapaz de satisfacer a su pareja y la mujer puede interpretar esta precocidad como una característica que no se modificará. En estos casos, la eyaculación precoz suele corregirse con el correr del tiempo al establecerse en la pareja un vínculo de mayor conocimiento y confianza. Criterio diagnóstico (Tabla 4). Tabla 4 // Eyculación precoz. CIE 10 código F52.4 Este trastorno consiste en la incapacidad de controlar la aparición de la eyaculación durante el tiempo necesario para que ambos participantes disfruten de la relación sexual. En algunos casos graves, la eyaculación puede presentarse antes de la penetración o en ausencia de erección. La eyaculación precoz se debe raras veces a causas orgánicas, aunque puede presentarse como reacción psicológica a una disfunción orgánica, por ejemplo, un fracaso de la erección o a la presencia de dolor. La eyaculación también se considera precoz si la erección requiere una estimulación prolongada, de tal manera que el intervalo de tiempo desde que se alcanza la erección suficiente y la eyaculación se acorta. En tales casos, el problema primario es un retraso en la erección. 8 Dr. Gustavo Corra

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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68 - LM Zieher - Junio 2011
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41 - LM Zieher - Diciembre 2006
41- MC Brió - Ddiciembre 2006
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39- SA Alvano - Agosto 2006
39 - GE Barrantes, MO Ortells - Agosto 2006
39 - N Braguinsky - Agosto 2006
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38 - A Sánchez Toranzo - Junio 2006
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35 - AI Taboada - Diciembre 2005
35 - Victoria Barel - Diciembre 2005
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34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005
34 - DG Sotelo Octubre 2005
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30 - LM Zieher - febrero 2005
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29 - A Lazarowski - Diciembre 2004
29 - M Bendersky - Diciembre 2004
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28 - D Scublisky - Noviembre 2004
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26 - BB Saravia, HA Zavala - Julio 2004
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25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
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24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero 2004
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23 - PB Antúnez - Diciembre 2003
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22 - I Brunke, M Altamirano y col. - Octubre 2003
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21 - LM Zieher, LR Guelman - Agosto 2003
21 - L D´Alessio, y col. - Agosto 2003
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41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
D Sotelo, HE Gnocchi, AP Sáenz - Octubre 2019
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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