Views
5 years ago

Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

  • Text
  • Social
  • Generalizada
  • Panico
  • Epidemiologia
  • Ansiedad
  • Trastorno
  • Pacientes
  • Fobia
  • Angustia
  • Miedo
  • Agorafobia
Trastornos de ansiedad - Parte 1 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Criterios diagnósticos 2. Vinculado a situaciones: el inicio se genera, siempre o casi siempre, frente a una exposición o la anticipación a una situación, es predecible. 3. Situación precipitante: el ataque es más probable ante la exposición a la situación precipitante, pero no ocurre siempre y puede no ser inmediato. El ataque inesperado es más frecuente en el caso del primer ataque, y los pacientes suelen recordar con precisión cómo se desarrolló. Luego, pueden estar relacionados con una situación precipitante. A veces, se presentan en contextos emocionales especiales o únicamente por la noche. Pueden ser incompletos o con síntomas limitados. El hecho de que los síntomas somáticos sean espectaculares explica por qué es habitual que las primeras consultas sean con médicos clínicos, llevando a estudios complementarios innecesarios y demoras en el diagnóstico. Este diagnóstico también es complejo debido a las diferencias interindividuales. La frecuencia de los ataques, su intensidad y la constelación sintomática prevalente varía en cada caso. Los síntomas más frecuentes son los cardiorrespiratorios y algunos síntomas cognitivos que están siempre presentes (93, 94). Los pacientes con trastorno de pánico presentan múltiples condiciones comórbidas, pero existe un interés particular por la relación entre el pánico y la agorafobia. Estos pacientes presentan más crisis situacionales que inesperadas y las ocasiones en las que se desencadenan siendo múltiples y variadas. La agorafobia puede presentarse en pacientes con trastornos de pánico o en pacientes sin historia de pánico, pero también en este último caso se relaciona con el miedo a desarrollar síntomas símil pánico. Tabla 5 // Criterios diagnósticos para trastorno de pánico sin agorafobia (DSM-IV-TR) Trastorno de angustia sin agorafobia A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas recidivantes (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis, (b) preocupación por las implicancias de la crisis o sus consecuencias (por ejemplo, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco), (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis. B. Ausencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p.ej., el exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p.ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p.ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Tabla 6 // Criterios diagnósticos para la agorafobia (DSM-IV-TR) Agorafobia A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como fobia social (p.ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p.ej., evitación limitada a situaciones aisladas, como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante no traumática) o trastorno de ansiedad de separación (p.ej., evitación de abandonar el hogar o familia). Tabla 7 // Criterios diagnósticos para el trastorno de pánico con agorafobia (DSM-IV-TR) Trastorno de angustia con agorafobia A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas recidivantes, (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis, (b) preocupación por las implicancias de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco), (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis. B. Presencia de agorafobia. C. Las crisis no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo, fobia social (p.ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p.ej., al exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p.ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p.ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos). Tabla 8 // Criterios diagnósticos para agorafobia sin historia de trastorno de pánico (DSM-IV-TR) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia A. Aparición de agorafobia en relación con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p.ej., mareos o diarrea). B. Nunca se han cumplido los criterios diagnósticos del trastorno de angustia. C. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica. D. Si el individuo presenta una enfermedad médica, el temor descripto en el criterio A es claramente excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la enfermedad médica. Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 15

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Comorbilidad Comorbilidad En la mayoría de los estudios, el trastorno de pánico puro parece ser difícil de encontrar (95). La comorbilidad se asocia con mayor severidad de síntomas, persistencia de los mismos, suicidabilidad, disfunción de las capacidades individuales y mayor búsqueda de ayuda. De acuerdo con estudios longitudinales y prospectivos, el trastorno de pánico puede preceder o continuar otros desórdenes psiquiátricos (11). Los patrones comórbidos, más frecuentes a lo largo de la vida son los trastornos depresivos seguidos de los desórdenes ansiosos. Según Goodwin, el ataque de pánico se asocia con un aumento significativo de probabilidades de desarrollar desórdenes psiquiátricos entre personas jóvenes y aparece como un factor de riesgo para el comienzo de ansiedades específicas y abuso de sustancias. El estudio de los factores genéticos, ambientales y los factores individuales asociados con el comienzo del ataque de pánico en jóvenes debe convertirse en una fuente futura de investigación (96). Trastornos comórbidos: - Trastornos afectivos: existe una alta asociación con el trastorno bipolar. Hay estudios que sugieren: un origen genético compartido entre estos dos desórdenes en algunas familias, señalando que el riesgo de padecer trastorno de pánico en familiares de bipolares parece ser heredado (97). - Trastornos de ansiedad: existe evidencia que sugiere altas tasas de comorbilidad entre agorafobia y otros desórdenes ansiosos, si bien no están tan estudiadas como en el caso del pánico (9). - Trastorno por abuso de sustancias: el abuso de alcohol, de otras sustancias y los desórdenes somatoformes son, también, desórdenes comórbidos. - Trastornos de personalidad en sujetos con trastorno de pánico incrementan la gravedad del cuadro. El trastorno límite de la personalidad puede sugerir una historia de abuso sexual infantil y comienzo precoz del trastorno de pánico. Asimismo, los trastornos de personalidad paranoide y límite pueden estar asociados con una mayor frecuencia de intentos de suicidio en pacientes panicosos (98). - Enfermedades clínicas como las cardiovasculares y las respiratorias, disfunción vestibular, cefaleas y síndrome de colon irritable (64, 99). Diagnóstico diferencial El trastorno de pánico con o sin agorafobia debe ser diferenciado de un número de condiciones médicas que producen sintomatología similar. El diagnóstico de crisis de pánico sólo puede afirmarse después de haber eliminado las causas orgánicas. El inicio después de los 45 años es raro y hace pensar en un factor orgánico. El ataque de pánico se relaciona con una variedad de desórdenes endocrinológicos que incluyen estados de hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y feocromocitomas. Episodios de hipoglucemia asociados con insulinomas pueden producir síntomas símil pánico. Dentro de los procesos neuropatológicos se deben descartar la disfunción vestibular, los trastornos convulsivos, en especial la epilepsia del lóbulo temporal y las neoplasias. Los síndromes de intoxicación por estimulantes y de abstinencia por sustancias depresoras pueden desencadenar ataques de pánico. Finalmente, las enfermedades cardíacas y respiratorias, como arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial, pueden producir síntomas autonómicos acompañados por ansiedad creciente que puede ser difícil de diferenciar de los ataques de pánico dentro de un trastorno de pánico. Cabe mencionar al prolapso de válvula mitral como una enfermedad relacionada con el trastorno de pánico. Las claves para diagnosticar una enfermedad clínica con síntomas símil pánico incluyen la presencia de características atípicas durante los ataques, como ataxia, alteraciones en la conciencia, pérdida del equilibrio, disfunción vesical o intestinal, cefaleas, lenguaje farfullante y amnesia. Se debe realizar un examen clínico completo con una anamnesis detallada. Dentro de los estudios complementarios, se debe incluir, en un primer paso, el análisis de laboratorio completo, de orina, ECG y estudios de tóxicos. Luego se realizarán estudios más complejos, dependiendo de la sintomatología. El trastorno de pánico también debe diferenciarse de un número de desórdenes psiquiátricos, particularmente de otros trastornos de ansiedad. El trastorno de pánico ocurre en desórdenes ansiosos, como la fobia social y específica, TSPT y hasta en el TOC. La clave para diagnosticar correctamente el trastorno de pánico y diferenciarlo de otros desórdenes es la documentación de ataques de pánico espontáneos en algún punto de la enfermedad. Se diferencia de la fobia social en que los fóbicos temen ser humillados en público y los sujetos con pánico temen sufrir una crisis en una situación social. La diferenciación con el trastorno de ansiedad generalizada resulta relativamente fácil. Clásicamente, el ataque de pánico se presenta con un comienzo súbito y una duración corta, en contraste con la ansiedad generalizada que emerge y se disipa más lentamente. Sin embargo, la ansiedad que rodea al ataque puede ser más difusa y lenta en su disipación (65, 100). Curso y evolución Diferentes estudios sugieren un curso crónico, fluctuante. En estudios a largo plazo, entre el 17 al 70% de los pacientes continúan presentando ataques de pánico, y entre el 36 y el 82% presenta evitación fóbi- 16 Dra. Andrea Silvana Rosso

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015