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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

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Trastornos de ansiedad - Parte 1 - Autora: Dra. Andrea Silvana Rosso

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Definiciones patología (133). Existe un alto riesgo de desarrollo de otros trastornos de ansiedad, depresión y abuso de sustancias comórbidos. El reconocimiento temprano de estas patologías, su diagnóstico y su tratamiento pueden ayudar a los pacientes a evitar el desarrollo de comorbilidad y empeoramiento del pronóstico (133). Definiciones Fobia: se define como un miedo irracional que produce la evitación conciente del objeto, actividad o situación temidos que, en realidad, no son peligrosos. Tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica producen un estrés grave en la persona afectada, que, habitualmente, reconoce que su reacción es excesiva. Las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los pacientes para funcionar en la vida (23, 145). Fobia específica: según los sistemas clasificatorios actuales, las características principales se relacionan con un temor que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o la anticipación de un objeto o situación específicos. Aunque la situación desencadenante es discreta, su aparición provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia que se soporta a costa de una intensa ansiedad o malestar o se evita (23, 141). Se trata de fobias restringidas a situaciones muy específicas, tales como la proximidad de determinados animales, alturas, truenos, oscuridad, viajar en avión, encontrarse en espacios cerrados, tener que usar baños públicos, ingerir ciertos alimentos, acudir al dentista, ver sangre o temer al contagio de enfermedades concretas (23). Fobia social: actuelmente se la define como un temor por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso, generando casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia. Los pacientes pueden presentar síntomas de rubor, temblor de manos, náuseas, o necesidad urgente de orinar y, a veces, están convencidos de que una de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad es su problema primario. Esto lleva al paciente a evitar las situaciones sociales o actuaciones en público o a experimentarlas con ansiedad o malestar (23, 141). La clave de la definición es que la ansiedad o la evitación irrumpen en situaciones en las cuales el sujeto se siente evaluado (145). Agorafobia, ver página 10 Historia Las fobias fueron reconocidas como trastornos mentales discapacitantes desde hace más de 100 años. El lugar prominente de la fobia en la historia de la salud mental se refleja en el papel central que ocupan los historiales de pacientes fóbicos desarrollados tanto en la teoría psicoanalítica como en la cognitiva (14). A principios del siglo pasado, Freud planteó que las fobias tenían mecanismos psíquicos similares a los de la histeria por lo que las denominó histeria de angustia y de conversión. Posteriormente fue caracterizando más específicamente a estos cuadros. Recién en 1959 tres de nueve sistemas de clasificación de enfermedades mentales de varios países consideraron la fobia como un diagnóstico independiente. La CIE-9 incluyó los estados fóbicos en categorías definidas por la ansiedad, y consideró la agorafobia, la fobia a los animales, la ansiedad-histeria, la claustrofobia y la fobia no especificada. Más tarde, la CIE- 10 incluyó dentro de los trastornos fóbicos de la ansiedad a la agorafobia, la fobia específica y la fobia social (145). Dentro de la Escuela Americana, la categoría fobia ha ido refinándose progresivamente desde 1980 cuando las investigaciones se enfocaron en cada clase específica de fobia (14). En el DSM-II se hace mención a las neurosis fóbicas en la sección sobre neurosis, pero no se las subclasifica. En el DSM-III, se subdivide las neurosis fóbicas en agorafobia con o sin ataques de pánico, fobia social y fobia simple. Se basaron en que las fobias representaban un grupo relacionado pero con condiciones distintivas más que un trastorno heterogéneo. El trabajo de Isaac Marks, sobre la diferenciación de la fobia social y la simple, aportó más información (14). El término “simple” se introdujo para diferenciar las fobias residuales de la agorafobia y las fobias sociales en las cuales el temor a las crisis y a la humillación y la vergüenza, respectivamente, eran las características principales del cuadro, además del temor a la situación (145). Con respecto a la agorafobia, en el DSM-III se la clasificó como una condición relacionada con el trastorno de pánico. Desde entonces, se plantea la discusión con respecto a la cercanía de la agorafobia al pánico. La definición original de Marks de fobia social era amplia e incluía diversas situaciones de desempeño e interpersonales. Sin embargo, el DSM-III adoptó una visión más estrecha sugiriendo que los fóbicos sociales tenían uno o dos tipos de temores y la mayoría relacionados con el desempeño. Las personas con temores más amplios eran consideradas con trastorno de personalidad por evitación. A mediados de 1980, Liebowitz y colaboradores diferenciaron los sujetos con ansiedad de desempeño en situaciones como hablar, comer, beber o escribir en público, de los que sufrían temores en la interacción social y Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 25

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Epidemiología padecían una forma más generalizada de fobia social separándose del diagnóstico de trastorno de personalidad por evitación. En el DSM-III-R se distinguió la forma generalizada de otros tipos de formas de ansiedad social. Este cambio también se basó en estudios sobre descripciones fenomenológicas, epidemiológicas y farmacológicas que validaron las dos variantes de la condición. Así, el DSM-III-R estableció una definición más amplia y adoptó un enfoque cuantitativo para diferenciar los subtipos (145). En el DSM-IV, el término trastorno de ansiedad social acompaña al de fobia social y se combinan los enfoques cuantitativos y cualitativos para marcar los subtipos. En el DSM-III-R la fobia simple no se modificó, pero sufrió una revisión importante en el DSM-IV. En primer lugar, se adoptó el término fobia específica para clarificar la definición y mantener la compatibilidad con la CIE-10. En segundo término, se incluyeron las cinco subcategorías (tipo animal, tipo ambiental, tipo sangre-inyecciones-daño, tipo situacional y otros tipos) basadas en investigaciones que revelan distinta fisiología ante la exposición al estímulo fóbico y distinta epidemiología. Por último, se clarifica el papel de los ataques de pánico que era ambiguo en las ediciones previas (145). Epidemiología Prevalencia - Fobia social: en atención primaria la prevalencia varía del 2.9 al 7% (126). La prevalencia a lo largo de la vida en Europa varía del 3.9% al 13.7% presentando una mediana del 6.65%. La prevalencia anual es del 2 al 3% (61, 125, 143). En el Estudio de Comorbilidad Nacional (ECA), en Estados Unidos, la prevalencia a lo largo de la vida es del 13.3% (146). El TAS se ubica como el tercer trastorno mental más frecuente, después de la depresión mayor y el alcoholismo (26, 142). - Fobia específica: la prevalencia a lo largo de la vida es bastante constante a lo largo de los diferentes países siendo del orden del 11% (146). Entre los adultos, las fobias situacionales y producidas por el ambiente son las más prevalentes. Entre los niños, las fobias a animales y a los fenómenos naturales son muy frecuentes (26). Edad de comienzo - Fobia social: en general, tiende a comenzar durante la adolescencia, con un promedio de edad entre los 12 a 16 años. Algunos estudios reportan edades de comienzo muy tempranas. El comienzo antes de los 11 años predice baja recuperación (144). El comienzo después de los 25 años es extraño (125, 126, 143). Aunque las diferencias sean menores, existen algunos datos que hablan de un comienzo más temprano en el TAS generalizado que en el específico, con un promedio de comienzo dos años más temprano. Desde una perspectiva etiológica, el comienzo temprano del TAS marca la importancia de factores genéticos, familiares, así como factores temperamentales que contribuyen a la vulnerabilidad hacia este trastorno (133). - Fobia específica: la mayoría se inicia en la infancia o la adolescencia temprana y tienen diferentes edades de comienzo según el tipo, así, las fobias a los animales se desarrollan alrededor de los 7 años, las fobias a la sangre a los 9 años y a los dentistas a los 12. La claustrofobia se desarrolla más tarde, cerca de los 20 años (13, 145). Género - Fobia social: relación mujer-hombre del 1,5:1. Es más alta en mujeres, pero la diferencia no es tan importante como en otros trastornos ansiosos (126, 143). Se ha especulado que los hombres con TAS experimentan mayor disfunción que las mujeres y, por lo tanto, consultan más que ellas (126, 133). - Fobia específica: la diferencia de géneros varía entre los tipos de FE. Las fobias situacionales a fenómenos naturales y animales se encuentran en el sexo femenino del 75 al 90%. La fobia a las alturas, a las inyecciones y a la sangre aparecen también en mujeres en el 55 al 70% (26). Factores de riesgo - Fobia social: a - Existen estudios sobre la vulnerabilidad genética (estudios en gemelas muestran concordancia del 24.4% entre monocigotas y del 15% entre gemelas dicigotas). La mayoría de los estudios encontraron más datos de una propensión heredada hacia la ansiedad que específicamente hacia el TAS (133). Los factores ambientales familiares, como los modelos parentales de crianza, entre los que se destacan la sobreprotección y el rechazo y la respuesta ansiosa de los padres frente a estímulos, se asocian con más riesgo de TAS. b - Factores temperamentales: la inhibición conductual es el comportamiento infantil de ansiedad y miedo frente a nuevas situaciones (143). Los niños con rasgos de inhibición conductual presentan más riesgo de desarrollar TAS. c - Factores teóricos: las teorías conductuales explican tres mecanismos de aprendizaje: • condicionamiento directo: el miedo se encuentra en relación a la exposición al evento traumático, • aprendizaje vicariante: observación en niños de señales temerosas de sus padres o familiares frente a situaciones traumáticas, • la información transmitida a partir del lenguaje verbal y no verbal de las interacciones sociales (133). d - Características sociodemográficas: todavía no está claro en qué medida estos factores son consecuencia o correlato de este trastorno. Dentro de ellos se encuentran: mala situación financiera, nivel social 26 Dra. Andrea Silvana Rosso

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