Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 14

Trastornos

Trastornos de ansiedad // Etiología bajo, no estar casado, desempleado, y educación pobre, generalmente en relación a la falta de sociabilización durante etapas tempranas. También se incluyen a los traumas, los eventos de separación y las fobias previas (133). - Fobia específica: también se relaciona con eventos traumáticos, factores de modelado a partir de comportamientos parentales y el condicionamiento clásico (26). Disfunción y calidad de vida - Fobia social: la mayoría de los estudios encontró un profundo impacto negativo, notando que los pacientes con ansiedad social, aún sin comorbilidad, exhiben una menor calidad de vida comparable a aquella provocada por la depresión mayor. Se asocia con un abandono temprano a nivel escolar, menor desarrollo educacional y un riesgo mayor de ser desempleado. Los individuos con TAS se desarrollan en trabajos que se encuentran, en general, por debajo de sus capacidades. El funcionamiento diario se encuentra reducido a nivel educacional, social y ocupacional (133, 143). En un estudio francés, más del 50% de los pacientes que reunían los criterios para TAS presentaban una disfunción de grave a moderada en áreas relacionadas con actividades de rutina y de desempeño. También mostró un promedio de 5.4 días en el último mes de disfunción individual comparado con 2.3 días en el grupo control. Estos valores aumentan cuando el TAS se presenta con otros trastornos de ansiedad (147, 148). - Fobia específica: generalmente, la disfunción en la FE toma la forma de restricción en la vida social o profesional, modificando la calidad de vida del paciente. Esto se ve incrementado cuando la FE está acompañada por otros trastornos comórbidos (14). Suicidabilidad - Fobia social: sobre todo en mujeres con depresión comórbida, aunque también se reportan casos de riesgo suicida sin comorbilidad (104, 147). Etiología Fobia social Neurobiología A modo de aclaración, debemos señalar que, debido a extensos estudios de autores como Dewar y Stravynski acerca de la neurobiología del TAS, se presume que la actividad neurobiológica se asemeja bastante a aquella de los sujetos sanos (149). Autores como Stein, Westenberg, Liebowitz asignan un papel de importancia al neurocircuito amigdalino en la mediación del miedo condicionado y de los síntomas ansiosos y argumentan la necesidad de futuras investigaciones en torno a circuitos paralelos como el dopaminérgico y el serotoninérgico para el TAS (150). Las estructuras cerebrales paralímbicas, estriatales y neocorticales parecen ser las áreas claves del circuito de ansiedad, miedo y TAS (151). En particular, la amígdala funciona como un freno de protección, cuando se establece una relación con un objeto o situación, mientras que evalúa el riesgo potencial que acarrea. Se sugiere que el TAS puede relacionarse con una desregulación o una hiperactividad del proceso de evaluación realizado por la amigdala (152). Los síntomas del TAS podrían reflejar perturbaciones de varios sistemas de neurotransmisión, incluyendo el serotoninérgico, noradrenérgico, dopaminérgico y los sistemas relacionados con el ácido γ-aminobutírico (GABA) y el factor de liberación de corticotrofina (CRF). Función serotoninérgica La efectividad clínica de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sugeriría que la serotonina tiene un rol en la etiología del TAS. Aunque la respuesta a los ISRS no debería implicar necesariamente una disfunción serotoninérgica subyacente, es consistente con la hipótesis de que el sistema serotoninérgico cumple un papel importante en el miedo condicionado y en los síntomas ansiosos. Los sujetos con TAS demostraron ansiedad incrementada con respecto al control al exponerse a fenfluramina (un agente liberador de serotonina) y a m- CPP (un agonista del receptor). Esto indica que los receptores 5-HT2 son hipersensibles en el TAS y se asocian con la respuesta ansiosa. Existen dos vías serotoninérgicas relacionadas con la ansiedad: la ascendente, que va del núcleo dorsal del rafe a la amígdala y corteza prefrontal, que parece estar involucrada en facilitar el miedo condicionado. Y una segunda vía: la descendente, que va del núcleo dorsal del rafe a la sustancia gris periacueductal, que inhibe el miedo no condicionado. El efecto neto del ISRS depende de la importancia relativa de cada vía en la etiología del TAS (153). Conductas de dominación y sumisión resultan importantes en el TAS, y la serotonina desempeña un papel en la mediación de estas conductas en modelos animales (150). Función noradrenérgica La presentación clínica del TAS incluye síntomas como sudoración, temblor y rubor facial, algunos de los cuales aparentan estar mediados por el sistema adrenérgico vía la activación periférica de los receptores β. Por esta razón, se postula la utilización de los β-bloqueantes en la ansiedad de desempeño. El α2- antagonista, clonidina, ha sido reportado, en algunos casos, como efectivo para controlar la sudoración en sujetos con TAS. Sin embargo, los estudios continúan siendo contradictorios (150). Investigaciones experimentales sugirieron que los pacientes con TAS pueden presentar algún tipo de disbalance en la función noradrenérgica, aunque todavía no existe un patrón consistente. Los sujetos con TAS específico exhiben aumentos de la frecuencia cardíaca cuando deben enfrentar el desafío de hablar en público. A su vez, muestran una respuesta Sciens Editorial Tratado de Actualización en Psiquiatría 27

CAPÍTULO XVI Trastornos de ansiedad // Etiología exagerada a la maniobra de valsalva y una disminución inmediata de la tensión arterial ortostática [153]. Función dopaminérgica El TAS es uno de los pocos trastornos ansiosos que muestra alteración de la dopamina. Esta alteración se conoce de manera indirecta, por ejemplo: mediante los efectos de los neurolépticos y el descubrimiento del alto número de sujetos con enfermedad de Parkinson que presentan TAS. Un estudio realizado mediante el método SPECT investigó los sitios de recaptación de dopamina en sujetos con TAS. Se informó que existe una marcada disminución de la recaptación de dopamina estriatal en los pacientes con TAS, en comparación con los sujetos control, lo que permite suponer una disfunción dopaminérgica (150, 153, 154). Función gabaérgica La disfunción gabaérgica se asocia con la ansiedad. El alcohol, mediante el reforzamiento del sistema de transmisión gabaérgico, reduce la ansiedad. En un estudio en el que se utilizó flumazenil, un antagonista, pudo registrarse un aumento de la ansiedad comparado con sujetos control, pero menor a la registrada por pacientes panicosos. Los agonistas gabaérgicos son una promesa para el tratamiento del TAS (153, 154). Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal Los pacientes con TAS presentan una función del eje normal al evaluarse los niveles urinarios y plasmáticos de cortisol (155). Sin embargo, se sugirió que existe una alteración en el sistema de feedback del eje que determina que el feedback negativo pueda actuar sobre el eje sin atenuar la actividad en las áreas extrahipotalámicas. La subordinación social puede relacionarse con niveles de secreción central del factor de liberación de corticotrofina (CRF) elevados, aunque no se sabe si es una causa o consecuencia de la interacción social (151). Agentes inductores de síntomas de ansiedad en TAS Se incluye el lactato, el CO2, la cafeína, la colecistoquinina, el pentagastrín, la epinefrina, la yohimbina y el flumazenil (150). Modelo conceptual Según David Nutt y colaboradores, el concepto de un circuito de ansiedad es útil para demostrar que, en un modelo simplificado, los diferentes componentes de la ansiedad social interactúan con síntomas cognitivos y físicos para producir el TAS. En este modelo, los sujetos con ansiedad social perciben las situaciones sociales como amenazantes y esto activa “el circuito de ansiedad innato”. Las cogniciones negativas características asociadas con el TAS, como sentimientos de humillación y sensación de equivocación, son provocadas y mantenidas por este circuito. También activa la respuesta de cortisol al estrés, estimulando el sistema noradrenérgico, que produce los síntomas de ansiedad, como la sudoración, el temblor y el rubor facial. Estos síntomas físicos refuerzan el circuito innato de ansiedad que potencia el estado de ansiedad. Si se alcanza un nivel intolerable de ansiedad y de síntomas autonómicos, el individuo se siente obligado a escapar de la situación y aprender a evitar similares situaciones en el futuro (153) (Ver cuadro 15). Interacción de factores biológicos y sociales Se cree que el TAS resulta de la interacción de factores de vulnerabilidad individual, particularmente, temperamento, reactividad al estrés y aprendizaje dependiente de la experiencia junto con factores socioambientales (37). Uno de los factores de riesgo para el desarrollo de TAS es una historia familiar de ansiedad o fobia social, que se asocia con dos o tres veces más riesgo de padecer este trastorno entre familiares. El resultado de estudios con mujeres gemelas revela que aproximadamente el 30% de la variación que sostiene la agregación familiar es atribuible a la influencia genética (156). Debe destacarse que estos valores son más consistentes para el TAS generalizado. Los genes específicos que participarían en el TAS no han sido identificados, asumiendo, la mayoría de las teorías, que existe una predisposición genética al desarrollo de la ansiedad. El único rasgo fisiológico que ha sido identificado como marcador premórbido para el desarrollo de la ansiedad es la inhibición conductual, que fue asociada con estados ansiosos parentales. Es probable que lo que se herede sea la predisposición al desarrollo del TAS, siendo la expresión de esta tendencia la inhibición conductual que se define en los niños, como la tendencia a demostrar aversión y miedo frente a los objetos o estímulos nuevos. Este miedo, se cree, indica un bajo umbral para la activación amigdalina que determina la predisposición para los trastornos ansiosos. Kagan indica que, si se tiene un temperamento inhibido en los primeros años de edad, la predisposición en la adolescencia para el desarrollo de ansiedad social se incrementa. También concluyó que algunas formas de estrés crónico deben actuar en la disposición temperamental original para resultar en una conducta vergonzosa, tímida y callada a los dos Cuadro 15 // Esquema del modelo conceptual según Nutt (153) Amenaza social Circuito de ansiedad innata Síntomas autonómicos Pensamientos negativos Receptores corticales Evitación aprendida 28 Dra. Andrea Silvana Rosso